外踝上皮瓣修复足部创面45例临床研究.doc

外踝上皮瓣修复足部创面45例临床研究【摘要】目的 观察外踝上皮瓣修复足部创面的临床疗效。方法 用外踝上皮瓣对45例足部创面患者行创面修复。结果 45例病例中43例创面一期愈合，2例经二期植皮后愈合，所有创面全部得以修复。结论 外踝上皮瓣修复足部创面是一种手术成功率高，创伤小，技术设备要求低，易于开展的好方法。 【关键词】足部创面 外踝上皮瓣 修复 中图分类号：R622文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）12-080-02 足部是创伤常见部位,而上述部位因解剖原因，创伤发生后常常出现皮肤软组织缺损骨质肌腱外露。虽临床有多种修复方法，但能修复前足创面，且皮瓣存活率高、创伤小的并不多。自2006年5月――2008年12月我科应用外踝上皮瓣修复足部创面共45例，创面全部愈合。现报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料 本组45例，男29例，女16例 ，年龄3~55岁，平均29岁，38例为车祸致伤，7例为其他损伤。伤后皮肤软组织缺损38例，术后软组织坏死7例。本组病例皆有骨质和或肌腱外露。创面位于足背部39例（其中前足部32例），跟外侧6例。清创后皮肤缺损范围（6~10）ｃｍ×（5~8）ｃｍ。伤后至手术时间为3小时~3月，平均15天。急诊手术32例。手术操作时间1.5~3小时，平均2.3小时。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 患者入院后积极完善相关术前检查，所有病例术前常规应用多普勒血管探测仪在外踝尖上5~7cm处测定腓动脉穿支的穿出点，并作出体表标记。与病家充分沟通，讲明手术的必要性和风险性。 1.2.2 手术方法： 麻醉持硬外麻醉为主，3例全麻（因合并其他损伤）。 体位仰卧或健侧卧位。 清创将创面反复冲洗，彻底清除坏死、感染组织及周围疤痕组织。 手术设计以术前多普勒血管探测仪测定腓动脉终末穿支的穿出点或以外踝与距骨隆突间沟线与外踝尖与第五跖骨基底连线的交点（腓动脉终末穿支降支与外踝前动脉吻合点）为轴点，在胫骨前嵴与腓骨后缘之间设计皮瓣皮瓣上界可至小腿中部，下界为外踝上5.0cm,后界为腓骨后缘，前界为胫骨嵴。皮瓣最大面积约18cm×9cm[1]。 手术操作先作皮瓣前缘切口，在深筋膜下向后翻起皮瓣，至趾伸肌与腓骨肌间隙，小心寻找从两肌间隙穿出的腓动脉穿支，辨清腓动脉穿支进入皮瓣后，按创面形状、大小设计相应皮瓣，按设计皮瓣作皮瓣后缘切口，在深筋膜下向前解剖，直至完全游离皮瓣[2]。术中千万不可损伤降支，为了检查降支的血供情况可用血管夹夹住腓动脉终末穿支发出分支前的近端观察皮瓣的血运。如果皮瓣的血运好，说明降支的血循环是好的[3]。在发出升支与降支前结扎、切断腓动脉穿支主干，并沿降支血管向远侧分离根据创面部位，其血管蒂部可至跗骨窦水平，蒂宽不小于3.0cm。从旋转轴点至受区处常作直切口切开皮肤并作皮下剥离（一般不作皮下隧道），将筋膜皮瓣作旋转覆盖受区，将皮瓣与受区作全层缝合。皮瓣下留置橡皮引流条。供区创面用中厚皮片修复。 术后处理术后三抗（抗感染、抗凝、抗血管痉挛），适当抬高患肢，避免蒂部受压。受区在足背可用石膏托将患肢固定于踝稍背伸位。通过预留的观察孔注意观察皮瓣的颜色、张力，若皮瓣张力过大，可拆除边缘缝线，皮瓣下血肿应及时加强引流。术后2周拆线，术后4周可拆除外固定。 2 结果 术后皮瓣全部存活，有2例足背部约跖趾关节处的皮肤软组织缺损,皮瓣末端约0.5cm宽的皮瓣边缘坏死，经换药，植皮后创面愈合。本组病例均获2~6月随访，皮瓣血循良好，皮瓣外观无臃肿，无骨骼肌腱的外露。 3 讨论 足部损伤并发骨骼肌腱外露常发生在足背部及内外踝骨突处，踝部创面的修复可供选择的皮瓣较多，而发生在足背部，尤其是前足部的创面，可供选择的皮瓣不多，要达到不损伤主要血管，手术成功率高，皮瓣外观不臃肿的要求的更是少有。外踝上皮瓣具有以下优点：1、该皮瓣是以腓动脉穿支为血供的皮瓣，不牺牲主要血管；2、血管蒂长：若向远端逆行转移，血管蒂可至跗骨窦水平，蒂长约4.5~6.9 cm，可覆盖远达跖趾关节平面的创面[4]；3、血管粗大，与周围血管吻合丰富：蒂部血管（腓动脉穿支血管的降支）外径0.6~1.2 cm;4.血管较恒定，与周围血管吻合广泛。从外踝上5.7~7.0 cm穿出骨间膜，较恒定地发出升支和降支。升支走行于腓骨短肌与趾长伸肌之间的小腿前肌间隔，穿出肌间隔和深筋膜至皮下，在浅筋膜内垂直上升，并与周围血管充分吻合。降支在深筋膜下疏松结缔组织内下行，经外踝前面进入外踝与距骨隆突之间，在其沟内与外踝前动脉吻合。吻合后动脉向前外下方走行，至第5跖骨粗隆附近浅出；沿途与跟外侧动脉、足底外侧动脉、跗外侧动脉广泛吻合；5、皮瓣旋转轴点多：腓动脉终末