小切口顺逆结合法胆囊切除术267例治疗体会.doc

小切口顺逆结合法胆囊切除术267例治疗体会[摘要] 为了探讨小切口顺逆结合法胆囊切除术的治疗效果，我们对1996年以来收治的267例行小切口顺逆结合法胆囊切除术患者的临床资料进行了全面的总结和分析。结果认为采用小切口顺逆结合法胆囊切除术使手术时间明显缩短，并且创伤小、副损伤少、出血少、术后并发症少、恢复快，并易于患者接受。 [关键词] Calot三角；顺逆结合法胆囊切除术 [中图分类号]R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-228-02 传统大切口胆囊切除术有损伤大，手术时间长，术后切口易感染、裂开，易形成切口疝等缺点。由于Calot三角内偶有异常的胆管、肝管和血管走行或遇有炎症、水肿、严重粘连致三角区组织增厚，故在解剖胆囊三角及胆囊管局部时，常难以准确判断肝总管、胆总管与胆囊管的解剖关系，若勉强分离胆囊动脉和胆囊管，则有误伤胆管可能。顺逆结合方法切除胆囊，不仅有利于防止术中胆管损伤，还可防止胆囊内小结石因术中操作被挤压滑入胆总管。1996年以来，我们对传统的胆囊切除术进行了改良：①改长直切口和kochers切口为右上腹经腹直肌的长4~6 cm直小切口和同样长度的横断腹直肌的横切口。②全部施行顺逆结合法切除胆囊。经267例手术实践，取得了满意的效果，报道如下： 1 资料与方法 1.1临床资料 本组267例，男性76例，女性191例。最小年龄23岁，最大年龄85岁，平均年龄48岁。 1.2手术方法 在右肋缘下距中线（5±1） cm处取经腹直肌直小切口，长约4~6 cm，或在右肋缘下两横指、右锁骨中线稍内侧向内作同样长度的横切口入腹，沿胆囊壁填入小纱布2块以隔离周围组织，以2把窄S拉钩顺切口放入，将周围脏器牵开，显露Calot三角较满意时，行顺逆结合法胆囊切除。①显露肝十二指肠韧带及Winslow孔，剪开胆囊三角区的腹膜，钝性分离显露胆囊管，以直角钳穿过并引一单线先打一松结，或只将线牵起而不打结，使其既可防止胆囊内小结石因挤压进入胆总管，又可避免万一结扎了胆总管不致因结扎过紧而损伤胆道黏膜。②轻轻牵拉胆囊管的结扎线，如能找到胆囊动脉，也应先将其结扎一道，如果壶腹部与肝总管甚至右肝管粘连紧密，寻找胆囊动脉困难，不必强求先结扎胆囊动脉，可从胆囊底部开始采用逆行法剥离胆囊。③当胆囊离开肝床分离至胆囊颈并接近三角区时，对一切可疑的索状物应细心辨认，如事先结扎胆囊动脉，应提起该线再次确认是否为胆囊动脉，如无疑问即可切断胆囊动脉，近端双重结扎；如事先并未结扎胆囊动脉，则在分离至相当胆囊动脉进入胆囊处，应紧贴胆囊壁钳夹切断，近端必须结扎牢固，以防内含胆囊动脉滑脱。此处应避免大束组织钳夹，以免将因粘连被牵拉的右肝管或肝总管损伤。④此时，胆囊已完全游离，应再次确认原已结扎的胆囊管与胆总管相连及确认原已结扎的胆囊管确实进入胆总管后，方可切断。如果胆囊壶腹部与肝门部紧密粘连，无法分清三角区的解剖关系，为避免肝总管或右肝管的损伤，可采用保留部分与肝门紧密粘连的胆囊壁，对保留部分的胆囊黏膜，用刮匙搔刮或电灼，再以碘酒、酒精、生理盐水擦拭。 2 结果 结石性胆囊炎216例；非结石性胆囊炎20例；胆囊息肉31例。最长手术时间为2 h，最短为26 min，平均时间40 min。术后12 h进流质饮食，下床活动。平均住院时间6 d，无死亡病例。经与252例行大切口胆囊切除术的病例进行比较发现，肝外胆道损伤、胆总管残石和胆瘘等并发症的发生率无显著差异，而肺部感染和切口感染率较大切口者明显减少。 3 讨论 传统胆囊切除术切口大，损伤广，术后并发症多。近年受到国外报道的用环形牵开器（bookwalter）实行小切口胆囊切除的启示，我们对267例需胆囊切除的患者实施了不需特殊器械的小切口顺逆结合法胆囊切除术。经过多年实践，我们认为小切口顺逆结合法胆囊切除术具有以下优点：①显露满意，由于切口小，隔离物少，术中不易发生周围组织膨出，能充分显露Calot三角区，肝胆管及胆囊动脉；②术中胆道副损伤和术后胆总管残石发生率与大切口相比无显著差异；③手术时间短，损伤范围小，术后切口并发症少，恢复快；④术后对呼吸影响小，肺部及胸腔感染显著减少，从而减少了呼吸、循环系统并发症的发生；⑤相比于LC，具有适应证宽，术中胆管、血管、胃肠道损伤少等优点。 笔者认为避免胆道伤的关键在于主观上充分重视胆囊切除术。胆囊切除术是一个较复杂细致的手术，特别是当病变较复杂，手术的难度很大时，更不能把胆囊切除术视为一简单的手术。事实上许多损伤胆总管的严重事故常发生在所谓有“简单而顺利”的胆囊切除术。任何贪图简单、省事、低估手术的复杂性的作法均是不可取的。另外，手术者应熟悉肝外胆道解剖及其