急性出血性坏死性小肠炎病因及诊疗方法探析.doc

急性出血性坏死性小肠炎病因及诊疗方法探析【摘要】目的：探讨急性出血性坏死性小肠炎（ANHE）的病因及诊疗方法。方法：回顾分析本院2002年4月～2007年5月收治的15例ANHE的临床资料，总结ANHE的临床特点、诊断和治疗。结果：15例ANHE患者手术治疗8例，保守治疗7例（死亡1例）。结论：ANHE误诊率高，腹腔穿刺，X线，B超是主要诊断方法。ANHE病因复杂，早期诊断，合理治疗才能降低本病病死率。 【关键词】出血性坏死性；小肠炎；病因；诊断；治疗 文章编号：1009-5519（2007）23-3527-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 1 临床资料 1.1 一般资料：本组15例急性出血坏死性小肠炎（ANHE）病人，男6例，女9例。儿童8例。年龄3～54岁，平均30岁。有不洁饮食史7例，6例有发热、乏力等前驱症状，1例合并胆囊结石胆囊炎。均有不同程度的白细胞及中性粒细胞增高。 1.2 诊断与治疗：本组患者8例表现为单纯腹痛入院，主要为脐周疼痛，4例主要表现为腹泻、便血，1例表现为梗阻症状，2例由下级医院转入我院表现为中毒性休克症状。术前1例误诊为急性化脓性阑尾炎，1例误诊为肠套叠，1例误诊为绞窄性肠梗阻，1例误诊为肠系膜上静脉血栓形成。均经剖腹探查后得以确诊，余11例患者经结合腹腔穿刺，B超，X线检查确诊。手术治疗8例，均行坏死肠管切除术，切除长度50～120 cm，保守治疗7例，予以禁食，胃肠减压，广谱抗生素抗炎，维持水电解质酸碱平衡，静脉营养支持治疗。 2 结果 本组15例患者除1例入院即表现为中毒性休克患儿死亡外，其余患者均痊愈出院，无明显术后并发症及后遗症。 3 讨论 ANHE是临床少见病，好发于夏秋两季，多见于儿童。该病起病急骤，病情凶险，病死率高，但因早期无特异性表现易与一些常见病混淆而被误诊，如治疗不当会导致病人数日或数周内死亡。本组病例误诊4例，病死1例。 3.1 病因与病理：现已证实C型产气荚膜杆菌（即可产生毒素的 welchili杆菌）是引起ANHE的主要致病菌。该细菌产生的β毒素可选择性的作用于小肠血管，使之痉挛、凝血 ,造成小肠黏膜下层水肿、出血、坏死及炎症细胞浸润等，进而发生ANHE。另一种学说认为本病为一种变态反应的结果。病变主要发生于回肠或空肠,可为单发或多发，如为多发，则呈跳跃式节段性，与正常肠管分界明显,在病理上极易与Corhn病急性活动期混淆，有时亦与伪膜性肠炎相混淆。亦有报道病变累及十二指肠，且有肝内胆管广泛积气，CT检查肝内胆管呈珊瑚样扩张，而术后第五天B超检查肝内胆管积气消失。考虑这是由于大段肠管坏死梗阻，细菌繁殖使肠道大量积气，累及十二指肠坏死致Oddi括约肌功能丧失，使高压的肠道气体逆流入胆管所致。 3.2 临床分型与鉴别：（1）血便型。此型以便血为主要症状,也可有腹痛、发热、腹泻等症状，但腹部体征较轻，有腹部压痛，可无明显腹膜刺激征。此型需注意与肠套叠、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻鉴别，本组4例属此型病理。（2）腹膜炎型。也较多见, 仅次于血便型。以腹痛、呕吐、发热为主，也可以有腹泻和便血。腹部有明显的压痛和腹肌紧张，可以局限或遍及全腹, 腹腔内往往有积液，场鸣音减弱，严重者可出现休克。此型应与腹膜炎相鉴别。（3）中毒型。此型以休克为主要表现，约1/4病例属此型。病人有腹痛、腹泻、高热、谵妄、昏迷等，颇似中毒性痢疾，在小儿易误诊为中毒性消化不良。此型应与中毒性痢疾相鉴别。本组有2例入院即表现为中毒性休克症状。（4）肠梗阻型。以阵发性腹痛，绞痛为主，伴有频繁呕吐, 常无腹泻，偶有少量血便,检查可见腹部膨胀，有时可见肠型。此类型较少见，此型应与机械性肠梗阻相鉴别，本组有1例属此型。 3.3 诊断：分析本组资料，以下几点可作为诊断参考：发病前驱症状为头痛、乏力等感冒症状；突发的左上腹或右下腹为主的持续性或阵发性疼痛；常伴腹泻或血便，并有腥臭味；发热、白细胞计数明显升高；多数患者出现感染性休克，部分患者出现DIC，甚至死亡；腹部明显腹膜刺激征，早期腹部可扪及隐约的肿块。 3.3.1 腹腔穿刺：腹腔穿刺液为血性或脓性，或镜下可见大量红细胞。本组12例行腹腔穿刺，其中4例发现腹腔液为血性或脓性；2例腹腔液混浊，镜下有大量脓细胞。 3.3.2 腹部X线：显示肠管广泛充气及小液平面，尚可发现肠间隔增宽、肠管僵硬、肠管变尖呈棱角征、肠管内缘呈粗齿状等征象。肖路加等[1]指出本病特征：肠腔扩大，但大小不一；肠壁增厚，但厚薄不一；皱襞变粗，但粗细不一。本组患者有7例X线检查表现为肠管广泛充气及小液平面。 3.3.3 B超：B超显示随体位漂动的声影或扩张肠管内的液气呈无回声。15例B超检查结果4例肠管蠕动与肠