房室结消融加右心室流出道VVI(R)起搏治疗难治性房颤.doc

房室结消融加右心室流出道VVI(R)起搏治疗难治性房颤【摘要】目的：探讨难治性心房颤动（房颤）采用房室结消融加心室流出道VVI（R）起搏治疗的临床可行性。方法：穿刺右侧股静脉置入临时起搏导管，于右心室进行临时起搏，然后在右侧股静脉放入大头消融导管，在房室结交界区记录到希氏束电位后，放电消融房室结，在阻断房室结造成Ⅲ度房室传导阻滞后进行右室流出道VVI（R）起搏器植入。结果：本组7例患者均成功完成房室结消融加右心室流出道VVI（R）起搏治疗。术后患者血流动力学稳定，临床症状改善，在半年的随访中患者心功能明显改善，半年后LVEF从手术前（0.32±0.03）增加到（0.67±0.04），前后比较P＜0.01；半年后平均LVIDd从手术前（62.5±3.1）mm到（57.5±2.9）mm，（P＜0.01）；且无1例起搏电极脱位，随访起搏阈电位，阻抗在正常范围。结论：房室结消融加右心室流出道VVI（R）起搏治疗房颤能明显改善临床症状，改善心功能和提高生活质量。 【关键词】房颤；房室结消融；起搏；充血性心力衰竭 文章编号：1009-5519（2007）03-0325-02 中图分类号：R5 文献标识码：A 我院采用房室结消融加右心室流出道VVI（R）起搏治疗药物难以控制快速性心室率且有长R-R间期的心房颤动（房颤），并伴有明显症状者。 1资料与方法 1.1一般资料：自2003年3月～2005年9月住我院心内科的慢性房颤（大于6月）患者，其反复发作快速性心律失常，房颤发作时平均心室率（150±32）次/分，平均使用2～3种抗心律失常的药物治疗难以奏效。且快房颤时有明显的胸闷、心慌及气短，甚至有出冷汗、血压下降现象，其中4例发作时间长，有劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，有双下肢水肿，严重影响工作。男5例，女2例，平均年龄63.2岁。3例HOLTER（24小时动态心电图）示长R-R间期达3.0以上。心功能Ⅲ～Ⅳ级，其中3例患者诊断为扩张性心肌病，2例为高血压性心脏病，2例为缺血性心肌病。平均左心室内径（LVIDd）为(62.5±3.1）mm，平均左心室射血分数（LVEF）为(0.32±0.03)。 1.2方法：在DSA室，在常规消毒铺巾，1%的利多卡因局麻下，穿刺右侧股静脉置入6F和7F鞘管；于6F鞘管插入临时起搏电极，于右心室尖部进行临时起搏，然后在7F鞘管放入大头消融导管，在房室结交界区记录到希氏束电位后，略回撤消融导管，放电消融房室结，在阻断房室结造成Ⅲ度房室传导阻滞后进行右心室临时起搏。接着常规经左锁骨下静脉穿刺法或头静脉切开法，将Medtronic螺旋电极在右心室流出道部位测试起搏阈值≤1.0 V时固定电极并连接于VVI起搏器，埋植于皮下。患者起搏频率在术后1周内设置为90次/分，而后设置为70～75次/分。在手术时，术后1周、1个月、3个月、半年进行起搏器阈电压和阻抗的测定；在手术前，术后1周、3个月、半年进行心脏彩超测定LVEF，LVIDd。 2结果（见表1、2） 7例患者均成功进行房室结消融和右心室流出道VVI（R）起搏，手术后患者心慌症状明显消失，心力衰竭症状及生活质量明显改善，且无1例起搏电极脱位，随访起搏阈电位，阻抗在正常范围。 3讨论 现已充分证实对于药物治疗无效的房颤患者应用射频导管消融房室结加永久起搏器（ABL+PM）治疗，可改善心功能，明显地改善生活质量和运动耐量。Wood等[1]进行的一项荟萃分析认为ABL+PM对于房颤是一项有效的治疗，治疗后1年的病死率明显低于使用药物治疗者。目前对于何种患者应接受ABL+PM治疗尚无统一标准，但多数学者认为对下列患者可进行这种治疗：（1）有频发和症状明显的阵发性或慢性房颤，抗心律失常药无效或有明显不良反应；（2）房颤发作时有明显的血流动力学恶化；（3）有心室率不易控制的慢性房颤。对于慢性房颤患者，由于窦性心律不能恢复，因此在房室交界区消融后应植入VVI（R）起搏器。Bourke等[2]比较了房颤患者房室交界区消融后起搏导线置于右心室心尖部和右心室流出道对心功能的影响，多项研究表明，右室流出道起搏与右室心尖部起搏相比，每搏输出量有所提高[3]。Giudici等在永久起搏器植入时对58例患者进行超声心动图研究，表明右心室流出道VVI起搏要比右室心尖部VVI起搏心脏指数高出近20%[3]。右室流出道起搏急性受益的患者大多数应用右室流出道主动固定的螺旋电极导线。其他研究也表明长期右室流出道起搏是可行的。起搏后体表心电图QRS间期较窄，提示右室流出道起搏比心尖部起搏血流动力学优越的机制可能为更正常的心室间隔激动顺序，以及右室和左室的更同步激动。因为距希氏束很近，右室流出道或高位间隔起搏的一个益处可能是激动了正