慢性乙型病毒性肝炎抗病毒药物选择.doc

慢性乙型病毒性肝炎抗病毒药物选择[关键词] 肝炎；乙型病毒；慢性；药物 [中图分类号] R512 [文献标识码]A 慢性乙型肝炎（慢乙肝）是我国常见的传染性疾病之一，乙肝病毒（HBV）是慢乙肝的病因和始动因素。研究证实，HBV的持续存在和高病毒载量是疾病进展的主要因素，抗病毒治疗可延缓和阻止疾病进展，明显改善预后。然而，目前部分医务人员、患者和家属不了解国际上的新进展，仍将“保肝和降酶”作为慢乙肝的主要治疗手段，将有限的医疗资源浪费在疗效难以肯定的治疗药物上。有的即使了解抗病毒治疗，但对如何合理应用，认识也不全面。2005年12月中华医学会肝病学分会正式公布了《慢性乙型肝炎防治指南》。该《指南》指出，“慢乙肝治疗的总体目标是：最大限度的长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。”要达到这样的目的，抗病毒治疗是关键。只要有适应证，且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗[1]。 1抗病毒治疗的适应证[2] 血液或肝脏中要存在HBV；HBV-DNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者≥104拷贝/ml）。肝脏要有较明显的炎症坏死和纤维增生，表现为血清转氨酶（ALT或AST）的升高或肝脏的组织学变化。ALT≥2×ULN(正常值上限)，排除其他因素所致ALT升高者。ALT的升高间接反映了机体清除HBV的能力，研究表明，ALT愈高抗病毒治疗的效果愈好。 对于肝硬化因病情不同所采用的抗病毒治疗方法也应有所差别。代偿期肝硬化患者，只要HBV-DNA水平符合一般适应证，无论ALT是否正常，均应进行抗病毒治疗。对失代偿期肝硬化患者，只要HBV-DNA阳性，无论ALT是否正常就应进行抗病毒治疗。但该治疗仅能延缓疾病的进展，不能改变最终结局。 2抗病毒药物选择 目前，我国SFDA批准的抗病毒药物共有6种,分两类：一类为干扰素类，包括普通干扰素和聚乙二醇（Peg）干扰素。另一类为核苷（酸）类似物包括拉米夫定，阿德福韦酯，恩替卡韦和替比夫定等。 2.1普通干扰素（interferon，IFN） 具有免疫调节与抗病毒双重机制，对抗HBV复制的精确位点尚不清楚，经多年的临床应用证明患者的完全应答率较低为25%～40%，且副反应较多，对失代偿期肝硬化禁忌使用。HBeAg阳性慢乙肝疗程一般为6~12个月，HBeAg阴性慢乙肝至少12个月。治疗3~6个月时应进行疗效评价，以决定是否继续应用，以减少因疗效不佳造成的病情延误和医疗资源浪费。 2.2聚乙二醇干扰素（peginterferon，pegIFN） 又称长效干扰素，-2a和-2b。资料显示，本药优于普通干扰素：（1）注射次数少，每周1次；（2）有固定疗程，4~6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月；（3）较高的HBeAg血清学转换（野毒株感染）；（4）前C变异株较高的HBV-DNA抑制；（5）较高的HBsAg血清学转换；（6）没有耐药变异的报告，所诱导的抗病毒活性可维持1周以上，比普通干扰素活性明显增高。劣势有：（1）仍需注射，且应在腹部和大腿皮下注射，在上肢注射生物利用度下降；（2）副作用常见，如流感综合征、一过性骨髓抑制、精神异常、肾损伤等；（3）禁忌证多，特别是失代偿肝硬化和肝移植者；（4）价格高，患者承受有困难。 2.3拉米夫定（lamivudine,LAM） 又名贺普丁，属胞嘧啶核苷类似物，口服给药，100 mg/d，其机制是：抑制正链DNA 的合成，抗病毒的靶点是HBV-DNA多聚酶，能有效抑制HBV的复制，降低血液和肝脏中的病毒量，促进HBeAg/抗HBe的血清转换，阻止肝硬化的发展，降低肝功能失代偿和肝癌的发生率。优点：（1）耐受性好，安全性好，已完成Ⅳ期临床试验；（2）可适用于大多数患者，包括失代偿肝硬化和肝移植患者；（3）毒副作用少且轻。劣势[2]：（1）大量临床资料证实，拉米夫定治疗ALT复常和HBV-DNA及HBeAg阴转后出现病情波动，复发率较高，所以治疗期间每3～6个月监测1次ALT、HBV-DNA及HBeAg，并且要在有经验的医生指导下停药，不能自行停药。（2）拉米夫定是抑制而不是杀灭乙肝病毒，需要2年至数年的长期使用。一般认为，如果治疗后取得完全应答（ALT复常，HBV-DNA阴转，HBeAg血清学转换）再继续治疗半年，如仍为完全应答，可以停药，但停药后仍有一部分复发。何时停药，因人而异。我们认为绝大多数患者不需终身治疗。（3）长期使用此药，患者发生病毒耐药的变异株逐年增加，因此治疗期间，每3~6个月应检查1次，如出现变异，应及时改用其他抗病毒药。笔者曾用阿德福韦酯替代，疗效不错，可以