护理文书质量控制及缺陷管理.doc

护理文书质量控制及缺陷管理[摘要] 护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录，护理文书的书写是临床护理工作中很重要的一个环节，无论在临床治疗、护理水平研究、法律上、教学管理上均有不可估量的价值。本文针对护理文书存在的记录不真实和不全面；记录不及时和不连续、漏开医嘱、乱改记录以及护理人员缺乏法律观念等缺陷，提出加强护理文书监管体制的建立、加强文书书写培训、加强医护及护患之间的沟通、规范补充和修改护理记录环节、增强护士的法律意识，以全面综合提高护理文书的质量。 [关键词]护理文书；质量控制；缺陷管理 [中图分类号] R471 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2011）31-123-02 Care Instruments Quality Control and Defects Management HUANG Wenhuan Department of Quality Control，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523905，China [Abstract] Nursing care records are implemented on the patient’s condition changes and the objective record of care measures，Writing instruments，is a very important aspect about clinical nursing care.In terms of clinical treatment，the level of care，law， teaching management are invaluable. This paper documents the existence of this instrument for nursing records untrue，incomplete；Records are not timely，not continuous；open drain doctor；chaotic change records；And the nurses lack of legal concepts and other defects，proposed to strengthen the regulatory regime of the establishment of nursing documents；Strengthen the training of writing instruments；and strengthen health care and communication between nurses and patients；Specification to add，modify aspects of nursing records，and enhance the legal awareness of nurses to improve the comprehensive quality of care instruments. [Key words]Care instruments；Quality control；Defect management 护理文书是指专业护理从业人员在护理活动中记录留下的资料，如文字、符号、图表等，是相关护理人员对病人病情、各项护理及治疗活动内容和效果的客观记录，一般包含了病人接受护理治疗的全过程，是病历的重要组成部分。护理文书客观上规范着护理治疗活动，同时它又是医疗文书，具有法律效力，是举证的客观资料[1-2]。2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》中明确规定：患者有权复印病历。在可复印的病历中包含有护理文书，所以加强护理文书的质量控制对明确医疗事故责任、提高护理人员的综合服务质量和效率、发展护理基础性研究具有重要意义，也是医疗司法诉讼中最重要的证据。本文现就自2008年6月～2011年3月对本院护理文书进行质量控制和分析，发现并分析目前存在的问题，继而不断改进，现将护理文书的缺陷和质量控制对策报道如下。 1 目前护理记录文书存在的缺陷 1.1 护理记录不真实，不全面 主要表现在体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、大小便等记录不完整、不真实，估填患者的体温、脉搏、呼吸、血压等重要体征；入院、出院、转入转出、外出检查、分娩、死亡时间、手术时间记录不准确；记录时间和操作方面前后矛盾，对意外事件记录不及时，对病情记录和病情变化的观察记录不真实；危重患者每日的出、入