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探析波及跟距关节跟骨骨折手术治疗.doc

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探析波及跟距关节跟骨骨折手术治疗

探析波及跟距关节跟骨骨折手术治疗【关键词】跟骨骨折;治疗;肽板内固定;波及跟距关节 跟骨骨折较为常见,由于跟骨为内外弓的共同后臂,其形态和位置对弓的形成和负重影响极大。跟骨骨折须做好早期治疗,以免发生病废。波及跟距关节的跟骨粉碎骨折,由于关节面破坏,骨质压缩,常遣有创伤性关节炎,治疗困难。作者自2004-2008对25例波及跟距关节的跟骨粉碎骨折行骨折切开复位,钛板内固定术,效果良好,报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男19例,女6例。年龄15~54岁。从高处坠落致伤115例,车祸伤7例,重物砸伤3例。开放性骨折4例,闭合骨折21例。入院最短1 h,最长76 h。所有患者均作重建CT检查,按SANDERS分型;3`型16例,4型9例。 1.2 手术时机 除了4例开放骨折急诊行伤口清创,骨折切开复位,钛板内固定外,其余均待伤后7~10d待肿胀消退,皮肤张力降低后再行手术治疗。 1.3 手术方法 患者取仰卧位,患侧臀部垫高,患肢驱血后止血带。切口起自外踝上4 cm,向下沿跟骨后上缘及下缘作L形切口,止于腓骨短肌腱止点处,切口位于跟骨外侧皮肤与足底皮肤交界处。小心勿损伤小隐静脉及腓肠神经,沿皮肤切口垂直切至跟骨骨膜,紧贴骨膜向距跟,跟骰关节方向分离,切断部份腓骨肌上技持韧带及全部腓骨肌下技持韧带止点,把腓骨长短肌腱及皮瓣向前内牵开,切断伸趾短肌起点并向远侧牵开,紧贴跟骨切断距跟关节囊,距骨颈韧带,分歧韧带,跟骰韧及关节囊,以阔的剥离器入距跟关节内,把跟骨关节面内翻张开,距跟关节面,跟骰关节面得到完全暴露。根据骨折情况,把骨折块复位,以小号克氏针临时固定。如关节面粉碎,骨质压缩,先取出关节软骨块,以髂骨松骨质填植,把关节软骨块原位放回,通过距骨,骰骨关节面朔形后以2~3根克针通过距骨,骰骨临时固定。以斯氏针横穿跟骨结节结通牵拉拔,恢复跟骨的长度,贝氏角及横径,以2根克氏针平行跟骨轴线把跟骨体固定于距骨上。骨缺损作髂骨植骨。置上钛板固定,拔除所有临时固定克氏针,冲洗伤口,置负压引流,缝合各层,完戌手术。 1.4 术后处理 术后不作石膏固定,置于布朗氏架上,加强消炎消肿处理,24~48 h拔除引流,72 h开始作伸屈趾,踝关节功能锻练,14 d作伤后拆线,3个月开始保护下负重行走。 2 结果 所有伤口均无感染,有15例出现不同程度皮缘坏死,除1例需作植皮外,其余均能疤痕愈合。随访10~8个月,所有骨折在6个月内均能愈合。采用MANGLAND FOOT SCORE系统进行术后功能评定:优15例,良8例,差2例。优良率达92%。 3 讨论 3.1治疗方案的选择 波及跟距关节的跟骨粉碎骨折,极不规则,治疗方法分岐。由于康复期长,对晚期疗效难以作出正确的评价,常用的方法有①不作整复的运动疗法;②跟骨牵引;③开放复位;④旱期关节固定术。以往不少人认为不作整复的运动疗法功能恢复快,效果好。传统的方法有闭合手法复位或斯氏针拔复位石膏固定方法,常有疼痛,扁平足,足跟变宽。由于关节内骨折损伤机制和骨折类型复杂,非手术治疗难以达到解剖复位,有学者统计非手术治疗致残率达30% [1]。现多数学者认为,关节内骨折有移位者应手术切开复位内固定,手术方法尽可能达解剖复位[2]。Morestin 道选提出,经跟骨外侧切口,撬起塌陷骨折块进行复位。切开复位能使骨折达到解剖复位,能可靠地固定骨折[3]。作者对25例患者作跟骨外侧切口复位,钛板内固定取得满意疗效。 3.2 钛板内固定的优点 1 结构合理 它分前,中,后三部份,后部分上,中,下三臂,夹角30°。前部,中部与后部上臂呈130°,与GISSANE相吻合,可理想通过螺丝钉与内侧壁,载距突及跟骨前部连接挟持,支撑,固定丘部后关节面及跟骨前部。后部中臂伸向结节上方,下臂伸向结节下方,能很好地固定体部及结节部,理想地维持BOHLER角。2钛板能任意剪,三维成形,覆盖跟骨外侧壁各个部位,能固定任何波及关节面的骨折块。可朔性好,贴合紧密,固定强度大,术后不需作外固定,可早日进功能锻练。3钛板薄,板面面积小,骨面与皮瓣分隔小,有利于皮瓣重新附着及血供恢复,减少皮瓣的坏死。4 钛板组织相容性小,可降低感染。 3.3 手术的要点及并发症的防治 跟骨骨折手术常见的并发症有切口皮瓣缺血坏死,感染,骨折畸形愈合,创伤性关节炎。手术时注意如下几点,以降低并发症的发生;① 防止皮瓣缺血坏死 皮肤作弧形切口,剥离皮瓣时紧贴跟骨外侧壁作全层剥离,避免过度牵拉,缝合时作减张缝合,术后于布朗氏架上,加强消肿,改善微循环治疗;②尽可能解剖复位 恢复关节面的解部位置是防止创伤性关节炎的关键,手术时需把距骨颈韧带,分歧韧带,跟骰韧带断开,使跟距关节面能完全暴露,直

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