根除幽门螺杆菌初治失败原因及对策.doc

根除幽门螺杆菌初治失败原因及对策中图分类号：R975　文献标识码：B　文章编号：1006-1533(2010)03-0110-02 以往，质子泵抑制剂(PPI)或铋剂加两种抗菌药至少7d的三联疗法对幽门螺杆菌(Hp)的根除率≥90％。但目前以PPI为基础的三联疗法的Hp根除率仅为50％～79％，根除失败率高达35％～40％。所以，目前有些患者可能需要几个疗程或使用其它方案才能达到Hp根治的目的。 1　初治失败的原因 根除Hp初治失败的原因是多方面的，其中有医务人员的因素，也有病人的因素，还有胃内微环境的因素等。 1)医生用药不规范。如未采用PPI(或H2-受体拮抗剂)或铋剂加两种抗生素，或疗程不足(一般应使用7～14d)。当然，也有个别医生让患者连续服用1月以上的.这也是错误的，因为抗菌药应用时间过长会引起菌群失调等不良反应，一般不宜超过14d。 2)病人的依从性差。未按规定服药，或剂量、疗程不足，这与医生未向患者讲清服药的方法及可能发生的不良反应也有一定的关系。 3)Hp菌株对所用抗生素耐药。以往认为Hp对甲硝唑的耐药率高而对克拉霉素的耐药率低。但近年来发现，Hp对克拉霉素的耐药率也越来越高，导致根除率明显下降。我国目前Up对甲硝唑的耐药率为40％～70％，耐药菌株的根除率比敏感菌株的根除率低30％。Hp对克拉霉素的耐药率为10％～18％。以PPI、克拉霉素和阿莫西林三联疗法为例，其对克拉霉素敏感Hp的根除率为80％～95％，但对耐药Hp的根除率只有25％～50％。 4)胃内的微环境对根除Hp也有一定影响。Hp在胃内受较厚的黏液层保护，胃不断分泌胃酸并周期性地排空胃内容物，使药物被稀释和排出。同时，克拉霉素等大环内酯类抗生素在酸性环境中的作用大大减弱。此外，部分Hp黏附于胃黏膜细胞上，形成一层生物被膜.另有部分Hp可进入细胞内，从而逃避与抗生素接触。这些都可导致产生Hp的相对“耐药性”，使其根除率下降。 2　对策 根据相关文献报道，对根除Hp初治失败者可采取以下方案补救： 1)药敏试验是辨别病原菌对药物敏感和耐药的金标准方法，有助于选择有效的抗菌药。Hp为微需氧细菌，培养较难，但有条件培养检测药敏的，可提高no根治率。不过，目前尚缺乏简单、精确的试验方法，难以普遍应用。 一般来说，Hp对阿莫西林和四环素耐药的较少见，对铋剂几乎无耐药性。因此，这三种药均可选用。甲硝唑和替硝唑增加剂量(如0.4g，tid)可克服部分耐药性；但对克拉霉素耐药的Hp菌珠，增加克拉霉素剂量对提高根除率帮助不大。 2)采用传统的四联疗法，即铋剂+PPI+四环素类抗生素+甲硝唑或替硝唑，疗程14d，大多能奏效，但该疗法的不良反应发生率高，依从性差。 目前，PPI有奥美拉唑(常规剂量，20mg／d)、兰索拉唑(30mg／d)、潘妥拉唑(40mcCd)、雷贝拉唑(10mg／d)和艾索美拉唑(20mg／d)等；铋剂有枸椽酸铋钾(220rag,，bid)和胶体果胶铋(150mg，tid)等。 3)采用序贯疗法，即前5d使用两联疗法(标准剂量的PPI+阿莫西林1g，2次／d)，后5d改用三联疗法(标准剂量的PPI+克拉霉素500mg+甲硝唑500mg，2次／d)。此序贯疗法的Hp根除率高于传统的7d三联疗法而与14d三联疗法或14d四联疗法相当，且其疗效基本不受Hp对克拉霉素耐药和患者吸咽的影响。 西班牙6个研究中心对有根除Hp指征的139例患者采用序贯疗法治疗，有129例完成随访。结果显示，按方案(PP)分析的根除率为90.7％(117／129)，按意图治疗(ITT)分析的根除率为84.2％(117／139)。在另两项序贯疗法研究中，按PP分析的根除率分别为93％和95％，按ITT分析的根除率分别为89％和92％。 为了进一步提高疗效(期望根除率≥95％)，有人提出可在后5d中继续合用阿莫西林，或将10d疗程延长至14d(前7d两联疗法，后7d三联疗法)。但序贯疗法仍不适用于对克拉霉素和甲硝唑都耐药的Hp感染患者。 4)采用伴随疗法，由PPI+3种抗生素组成，如PPI+克拉霉素+甲硝唑或替硝唑+阿莫西林，2次，d，疗程3～7d，按ITT分析的根除率90％。不过，该疗法不宜在Hp对克拉霉素和甲硝唑耐药率均高的地区以及多次治疗失败后使用。 5)改用高剂量两联疗法，即用常规剂量的PPI+阿莫西林，q6h，疗程14d。一般认为，PPI和阿莫西林两联疗法的疗效有疗程和剂量依赖性。 6)选用呋喃唑酮、左氧氟沙星或利福布汀等替代原用抗生素，现有推荐方案包括：PPI(标准剂量加倍)+铋剂(220mg，bid)+甲硝唑(0.4g，tid)或呋喃唑酮(0.1g，li