浅议病史调查-研究在疾病诊断中重要意义.docVIP

浅议病史调查\研究在疾病诊断中重要意义临床医生在对疾病进行调查研究时,所收集的资料必须及时真实可靠,遇到特殊病人要进行推理分析,这是取得正确诊断的基本要素。片面的或错误的资料是造成误诊的常见原因,本人从事临床工作20余载,遇到过不少患者,往往病史不清,给临床诊断和治疗带来困难。下面就自己在临床上遇到的个别特殊病例谈一谈,仅供同仁参考。 病例1 患者张某,男,21岁,农民。因昏迷伴阵发性抽搐2h于2002-10-05入院,患者于入院前2h与他人(发病半小时死亡)吃鸡罐头、火腿肠、饮料等,约10min后出现神志不清,阵发性抽搐,在乡卫生院按“食物中毒”治疗,经洗胃等治疗无效,转我院治疗。入院查体:T 37℃,P 90次/min,BPl00/60mmHg,R 30次/min,深度昏迷,缺氧貌,约10-30min全身痉挛性抽搐1次,每次抽搐约3-5min,可自行缓解,皮肤粘膜无瘀斑及出血点,瞳孔等大、等圆,光反射迟钝,颈部有抵抗。心、肺正常。腹平软,肠鸣音正常。神经系统检查,肌张力对称性增高,肌腱反射轻度抗进,双侧巴彬氏基征、克匿格氏征阴性。辅助检查:头颅CT正常,心肌酶谱;LDH280U/L、CK230U/L、GOT40U/L,ECG: 正常心电。 分析:有以下几种可能,食物中毒、安眠药中毒,农药中毒、鼠药中毒。首先排除食物中毒:有下列原因不支持:①无消化道症状。②发病突然,不论是细菌或肉毒致病必然有一个过程,不可能半小时发病。③虽然食用过期食物 但无明显变质,且防疫部门食物检测未发现感染细菌,故可排除食物中毒。 安眠药中毒,往往表现为昏迷、瞳孔缩小,肌张力减低,腱反射减弱,而两位患者不具备以上特症,故可以排除安眠药中毒。 排除自身病变:①两患者均系年轻人,平素体健。②自身某种疾病不可能在时间、地点、症状都相同。故不支持。 农药中毒:常见有机磷中毒,在剩余的食物中未闻到有机磷气味,且发病后无有机磷中毒症状,其它农药中毒一般毒性低无昏迷及抽搐。故不支持。 鼠药中毒:鼠药种类较多,根据患者的症状及体征基本符合氟乙酰胺中毒的特点,立即电话通知家人,将所剩食物喂小猪,结果10min后小猪出现与人相似症状死亡。入院半小时诊断:氟乙酰胺中毒。立即给乙酰胺解毒,并用安定、鲁米那镇静解痉,症状逐渐缓解。24h后患者清醒,问其原因,原来是两患者商量自杀,将两包“三步倒”(成份氟乙酰胺)放进饮料内每人喝一半所致。经治疗半月全愈出院。 病例2 患者王某,男,63岁。因神志不清18h,于2003-01-13入院,患者无明显诱因于当日下午出现头晕不适,即睡觉,家属未在意,第二天11:00被家人发现神志不清,呼之不应,推之不动,未经任何治疗即来就诊。病程中无呕吐,抽搐,呼吸困难,肢体瘫痪等。平素体健。无高血压史。入院查体:T 36.5℃,P70次/rain,BPl30/70mmHg,R25次/min,深度昏迷,瞳孔等大圆,对光反射迟钝,口唇轻度发绀,颈部轻度抵抗,心、肺正常,腹平软,四肢末端发绀。神经系统检查:四肌张力轻度对称性增高,肌腱反射正常,双侧巴彬氏征,克匿格氏征阴性。辅助检查:头颅CT未见异常;心电图正常血常规;WBC13.2X109/L、N85%、L11%、Hbl50g/L CO2―CP17mmol/L。 分析:首先排除脑血管疾病;患者既往无高血压史,人院测Bp130/20mmHg,无明显肢体瘫痪及抽搐。头颅CT未见出血及梗塞灶。故可排除脑血管病。 排除农药及安眠药中毒,不支持有以下理由:①患者发病前无精神因素,情绪稳定。②口内无农药气味,房内未见农药及安眠药瓶。③无农药及安眠药中毒的症状及体征。 是否可排除煤气中毒:患者所住房是套间,约20m2多,密封较好,房内生有蜂窝煤炉,有烟筒,于当天下午6:00熄灭,当晚9:00孙女(12岁)放学因家后发现爷爷已睡没有叫,第二天6:00起床发现爷爷仍熟睡不醒,自己去上学并无任何不适,详细询问家人:老人自己做饭吃,白天很少盖炉盖:经检查烟筒,烟筒口完全堵塞,考虑患者系煤气中毒。经加压吸氧,对症治疗患者于24h后清醒,治疗数日完全康复出院。 医学是研究人体的一门科学,必须具备严谨的思维,扎实的理论基础和丰富的实践经验,才能在诊断和治疗过程中少走弯路,为患者及时解除病痛。病人的实际病情往往错综复杂,变化多样,初涉临床常为多样的病情和错综的病史所困惑,因此必须在扎实的医学基础上学会将所获得的病情、病史及其它临床资料进行科学的整理、分析、综合,以求提出符合疾病实质的结论。 1