粘连性小肠梗阻手术时机选择.docVIP

粘连性小肠梗阻手术时机选择文章编号：1009-5519（2007）03-0376-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 现就我院2001年1月～2005年8月手术治疗的粘连性小肠梗阻38例的情况进行分析总结，以探讨本病的手术治疗时机及适应证。 1资料与方法 1.1临床资料：本组手术治疗38例，占同期收治粘连性肠梗阻病人的43.7%（38/87）。其中男23例，女15例，年龄8～76岁；既往有腹部手术史34例，多次反复发作肠梗阻18例，曾行粘连性小肠梗阻松解术5例。本组38例手术探查，其中术前有明显腹膜刺激征13例；体温增高，脉搏增快，血白细胞计数15×109/L以上，且腹痛逐渐加剧8例，腹部出现不对称包块5例，保守治疗4~6天，腹胀仍无缓解者7例，呕吐物或胃肠减压物呈血性3例；出现感染中毒性休克2例。 1．2方法：行肠粘连松解24例，切断纤维粘连条索压迫6例，小肠部分坏死切除吻合6例，小肠广泛坏死切除达90～200 cm者2例。关腹前均用大量等渗温盐水冲洗腹腔，大网膜覆盖，避免肠管与腹膜粘连，并放置腹腔引流管。 2结果 本组治愈31例，治愈率81.6%（31/38），好转5例，死于感染性休克2例，术后并发肺部感染5例，切口感染4例，腹腔残余脓肿2例，短肠综合征2例，肾功能不全1例。 3讨论 机械性小肠梗阻，可由肠扭转、肿瘤、肠腔内结石、蛔虫或腹内外疝等原因引起，但粘连性肠梗阻已成为小肠梗阻的主要原因。有文献报道在机械性小肠梗阻中以术后粘连引起者最多。绞窄性肠梗阻是急性肠梗阻的最严重阶段，如不及时解除，由于肠管缺血缺氧，必然导致肠壁坏死、穿孔，进而发生严重的腹腔内感染及全身性中毒反应，预后不佳，死亡率很高，可达20％～30%。早期诊断及手术治疗是改善绞窄性肠梗阻的预后，降低并发症及死亡率的关键。 以往对粘连性小肠梗阻采取何种治疗有争论，原因是尚无防止再次粘连的方法，术后还会发生粘连，并可以使粘连面积越来越大，程度也越来越重。因此，主张粘连性肠梗阻先采取非手术治疗，待出现腹膜炎或绞窄，或症状不缓解时，方采取手术治疗，以至一部分病人至手术时肠管已明显水肿、缺血，在松解粘连之后需行肠切除，由于肠管扩张，肠壁通透性发生改变，肠道内细菌移位，腹腔内已不可避免地存在炎症，术后易发生肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿或感染中毒等并发症。本组2例感染中毒性休克是因肠梗阻发生后，病情变化快，入院时即有血压下降、体温升高到38.5℃以上或体温不升。手术发现腹腔内有大量黄绿色渗液，腹膜、肠管及肠系膜均有明显水肿，部分肠管已发生绞窄坏死，术后虽经积极治疗，但2例仍死于感染中毒性休克。另2例术后短肠综合征是因肠梗阻后行较长时间的保守治疗（抗炎、解痉及胃肠减压等），其中1例转入我院时，出现肠梗阻已6天，急诊手术时已发现有广泛肠坏死。 目前对单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别尚无敏感和特异的检查方法。临床上仅靠肠梗阻的起病情况、症状、体征及必要的辅助检查，包括腹腔穿刺及立位腹平片来进行诊断。若出现下列情况应考虑有肠缺血、肠绞窄的可能，应及早手术探查：（1）起病急，有持续性伴阵发性加剧的腹痛，呕吐出现早，剧烈而频繁。（2）有明显的腹膜刺激征，体温升高、脉率增快、白细胞计数增高。（3）呕吐物或胃肠减压引出液、肛门排出物为血性。（4） X线立位腹平片见孤立肿大的固定肠袢。（5）肠梗阻伴有休克症状、体征，经治疗无好转。（6）腹腔穿刺液为血性或红褐色液体。另外，以下两种情况也应及早考虑手术探查：（1）梗阻长期不缓解，对亚急性粘连性肠梗阻保守治疗3~4天，仍不见好转者；（2）反复发作的粘连性肠梗阻。这两种情况表明，肠管往往有明显的狭窄，长时间保守治疗可能会导致肠缺血，病人的全身情况会恶化。 总之，临床医生应重视粘连性小肠梗阻的诊断及选择合理的治疗方案，详细询问肠梗阻的病史，密切观察病人的症状、体征及其病情演变情况，随机决定手术，不受观察的时间限制，也不能仅依靠辅助检查的结果。一旦出现上述情况或有其倾向者即决定手术治疗，以免延误病情，酿成恶果。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1