胰岛素治疗若干细节(二).docVIP

胰岛素治疗若干细节(二)九、哪些人需要胰岛素治疗 除了1型糖尿病以外，2型糖尿病患者出现下述情况时也应换用胰岛素治疗：①口服降糖药失效（包括原发性失效和继发性失效）；②并发肝肾功能不全；③妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；④明显消瘦；⑤出现酮症酸中毒等糖尿病急性并发症；⑥处于应激状态（如严重创伤、大手术、重症感染等）。新近的研究证实，对于血糖较高的初诊糖尿病患者，一经诊断即可给予短期（2周左右）胰岛素强化治疗，可使患者的胰岛功能得到有效地恢复，不再需要口服降糖药，仅凭饮食治疗便可使血糖控制在正常范围。 十、由口服降糖药转为胰岛素的治疗方案 由口服降糖药转为胰岛素治疗的方案主要依据患者的胰岛功能状况以及血糖谱的特点来决定，同时，还要考虑到患者对治疗的依从性。基本治疗方案有三种： 第一种方案：三餐前注射短效胰岛素的治疗方案。此方案适用于糖尿病早期，此期的患者基础胰岛素分泌尚可，主要表现为餐后胰岛素分泌不足（即胰岛贮备功能不足），因此，空腹血糖大致正常，餐后血糖明显增高。 第二种方案：口服降糖药与胰岛素的联合治疗方案，即白天口服降糖药，睡前皮下注射中效胰岛素。此方案适用于胰岛功能轻度受损的糖尿患者，其优点是能有效地克服“黎明现象”，使整个夜间特别是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。 第三种方案：胰岛素替代治疗方案，即停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有：分别于早、晚餐前注射预混胰岛素；也可以在三餐前注射短效胰岛素，于睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭、口服降糖药失效的糖尿患者。 十一、如何确定胰岛素治疗的初始剂量 确定胰岛素初始剂量的方法有多种，列举如下： 1.采取联合治疗方案的患者，睡前中效胰岛素的起始剂量可以按每公斤体重0.1～0.2单位来计算。 2.采用替代治疗方案的患者，其胰岛素起始量的估算有多种方法： ①按体重估算：2型糖尿患者可以按0.2～0.8单位/公斤体重（平均0.4单位）计算出全天胰岛素总量，再按早晚中的分配原则于三餐前皮下注射。 ②根据血糖值计算胰岛素用量：全天胰岛素总量=0.003×[血糖（毫克/分升）-100]×体重（公斤）。 ③按尿糖的“+”来决定胰岛素的使用剂量，一般尿糖一个“+”，一次注射3～4单位胰岛素。 ④根据口服降糖药的量来估算，一般以磺脲类降糖药（如优降糖）为标准，一片药相当于5个单位胰岛素，假如患者一天服用6片优降糖，则全天胰岛素用量大约在30单位左右。 十二、如何调整胰岛素的治疗剂量 一般说来，初用胰岛素，均应从小剂量开始，（初始量最多不超过30单位/天），然后参照空腹、三餐后两小时、睡前、凌晨3点的血糖水平，每隔3～5天调整一次，每日调整幅度为2～8U，直至使血糖达到满意控制。切忌调整速度过快或幅度过大，以防止出现严重低血糖或使血糖大幅波动。 十三、如何选择胰岛素的剂型 胰岛素按起效快慢及作用时间长短分为短效、中效、长效等多种剂型，在具体选用时很有讲究。 短效胰岛素的特点是吸收快、持续时间短，能在较短时间内控制血糖，而且便于剂量调整，宜在下列情况下选择：①胰岛素最初的治疗阶段，便于摸清剂量；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的抢救；③严重感染、手术等应激状态；④消除餐后高血糖；⑤配合中、长效胰岛素实施强化治疗。 中效胰岛素起效和药效持续时间介于短效和长效之间，主要用于补充基础胰岛素分泌不足。常采取：①联合治疗：白天口服降糖药，睡前注射中效胰岛素；②替代治疗：用中效胰岛素于早、晚餐前皮下注射或者采取三餐前注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素。 长效胰岛素起效缓慢，药效持续时间较长，主要用于补充基础胰岛素分泌不足，降低夜间或空腹血糖。它一般不单独使用，常与短效胰岛素联合使用，实施强化治疗。 十四、重视饮食、运动与胰岛素治疗的相互配合 饮食和运动对血糖变化的影响很大，因此，在胰岛素治疗期间，要求患者尽可能保持固定的餐次、进餐时间、饮食量及运动量。另外，还要学会利用饮食和运动对血糖的影响，来调节稳定血糖，而不一定要变更胰岛素的治疗剂量。例如：早餐前注射R型胰岛素，发现早餐后2小时血糖偏高，而午餐前血糖偏低时，不用改变早餐前胰岛素的注射剂量，把早餐分出1/3放在早餐后一个半小时加餐，这样，既降低了早餐后2小时的血糖，又避免了午餐前低血糖。当然，餐后高血糖还可以通过增加运动量来改善。 十五、胰岛素治疗应当个体化 胰岛素的治疗要遵循个体化用药原则，就是要根据每个患者的病型、病情、年龄、胖瘦、肝肾功能状况、作息规律、经济条件等不同情况，制定不同的