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脊柱结核临床诊断及治疗【摘要】 目的：讨论临床上脊柱结核的诊断方法与治疗措施。方法：采用相应的诊断方法，确诊40例脊柱结核的患者，采用抗结核和手术两种方法进行治疗。结果：40例患者中，治愈38例，复发2例，治愈率为95%。结论：脊柱结核应早期诊断，早期进行相关治疗，才能提高治愈率，改善患者生活质量。 【关键词】 脊柱结核；诊断；治疗 近年来，结核的发病率有上升的趋势，脊柱结核的发病率也随着年龄的增长有所增加[1]。脊柱结核是椎体感染结核杆菌造成的一种破坏性骨关节病，又称pott氏病。病变多发生在椎体，且病程长，致残率高，严重者可导致畸形及脊髓神经的损害，影响患者健康。对脊柱结核的诊断与治疗进行深入研究，是临床医生的一大课题。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选取我院40例经确诊的脊柱结核患者，其中男27例，女13例，年龄20～65岁，平均38岁。其中，单椎体结核12例，累计2个椎体23例，2个及以上椎体5例。 1.2 诊断方法 根据患者的临床表现，结合影像学的检查，对脊柱结核进行正确诊断。 1.2.1 临床表现 1.2.1.1 全身症状：发病日期不确定，潜伏期长，患者低热、盗汗、食欲消退、消瘦等全身中毒症状。 1.2.1.2 局部症状：①疼痛：活动加重，休息减轻；夜间加重，疼痛可沿脊神经放射。②姿势异常：由于疼痛是椎旁肌肉痉挛，常斜颈、头前倾、颈缩短和双手托着下颌。胸腰椎或腰骶椎结核可见挺胸凸腹姿势。拾物实验阳性。③脊柱畸形：脊柱结核常有颈椎、腰椎生理前突消失，胸椎生理后突增加，棘突异常突出特别是局限性成角后突等脊柱畸形。脊柱后凸畸形、弯腰受限是脊柱结核的特征临床表现。④寒性脓肿：70%～80%脊柱结核患者并发寒性脓肿。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流至体表。正确诊断脊柱结核要求对脓肿流注的途径和出现的部位掌握清楚。⑤窦道：寒性脓肿扩展到体表有两个去向，一是治疗后自行吸收，二是自行破溃形成窦道。若窦道继发感染，可使病情加重，预后不佳，应避免发生。⑥脊髓压迫征：及时检查四肢神经功能障碍，早期发现脊髓压迫症。 1.2.2 影像学检查 1.2.2.1X片检查：早期征象先有椎旁阴影扩大，然后出现椎体前下缘受累、椎间变窄、椎体骨质疏松，椎旁阴影扩大和死骨等。椎间隙无明显改变的中心型椎体结核，应与椎体肿瘤鉴别。 1.2.2.2CT检查：分为四型，其中以碎片型最为常见：①碎片型：椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影。②骨膜下型：椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中可见环形或半环形钙化。③溶骨型：椎体前缘或中心有溶骨破坏区。④局限性骨破坏型：破坏区周围时有硬化带。应与脊椎肿瘤注意鉴别。 1.2.2.3MRI检查：对早期脊柱结核的诊断最敏感。可分为三型：①椎体炎症。②椎体炎症合并脓肿。③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。椎体炎症型应与椎体肿瘤相鉴别。 1.3 治疗方法 1.3.1 药物治疗 抗结核的药物包括异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)等。标准化疗方案：3HRSE(Z)/6～15HRE(Z)，即H、R、S、E(Z)联用3个月后停用S，其它三药继续治疗6～15个月。住院期间静脉滴注H，如患者有链霉素过敏或无法耐受长期肌肉注射,将此药换为乙胺丁醇[2]。定期检查血常规、血沉、肝肾功能，防止出现毒副作用。 1.3.2 手术治疗 根据临床表现及术前X片、CT、MRI等影像学检查，结合脊柱破坏、后凸畸形的严重程度、椎管受压的部位与程度及脊柱的稳定性方面，选择相应的外科治疗术式。 ①脓肿引流、置管冲洗术：脓肿较大、全身症状明显，但脊髓无受压、脊柱解剖结构及稳定性破坏不明显的患者适用。②后路椎弓根螺钉内固定术：椎间隙结核造成脊柱节段不稳，引起严重疼痛；前方结核椎体破坏不显著的患者适用。③病灶清除、植骨融合、一期内固定术：有脊髓受压症状、明显后凸畸形者；脊柱结核破坏显著、病灶清除术后脊柱不稳的患者适用。脊柱结核大多累及椎体、椎间盘，对前方造成脊髓压迫，所以对颈椎、胸腰段结核一般行前路手术，同时前路内固定，对腰骶段结核行前方病灶清除植骨融合、后路内固定术。 1.3.3 术后处理 术后2～3d观察胸腔闭式引流及腹膜后负压引流，当胸腔无积气积液后可拔除引流管，并预防性使用抗生素。术后卧硬板床4～6周，后在支具外固定保护下进行早期活动。1～2年内继续三联抗结核治疗，定期复查血常规、血沉、肝肾功能，并每月复查X片、CT。 1.4 治愈标准 根据患者一般身体状况、神经功能的改善、局部疼痛的缓解等进行治疗效果的评价。治愈标准[3]：①全身情况良好，体温、食欲、血沉均正常；②局