腹腔镜急性结石性胆囊炎切除术并发症预防及治疗.docVIP

腹腔镜急性结石性胆囊炎切除术并发症预防及治疗尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大量病例文献报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术。尤其是急性结石性胆囊炎更多。鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，尤其是胆管损伤会给患者带来严重的后果，本文对经腹腔镜急性结石胆囊切除术并发症的预防和治疗进行讨论。 临床资料 本院1997年6月～2007年9月共行经腹腔镜下手术2000例。其中急性结石性胆囊炎200例，其中胆管损伤3例(发生率为1.5％)，均为胆管横断伤，术中发现并转开腹行胆管对端吻合术；胆囊管残端瘘1例(发生率0.5％)，于术后第2天转开腹手术，胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血2例(发生率为1％)。总结分析本院近10年急性结石性胆囊炎开腹胆囊切除术500余例，仅1例胆囊结石并发Mirrizi综合征行开腹胆囊切除术时损伤胆管。同开腹胆囊切除术比较，经腹腔镜行急性结石胆囊切除术并发症明显高于开腹胆囊切除术。 讨论： 胆管损伤的防治胆管损伤的常见原因：(1)手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。(2)胆囊三角区因急性炎症充血水肿、炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊颈管结石嵌顿等均是造成胆管损伤的危险因素。胆管损伤的预防：(1)病例的选择，应选择发病在72小时内，无胆囊颈结石嵌顿，B超检查胆囊壁厚不超过10mm。(2)急性结石性胆囊炎患者应采用全麻麻醉，肌松完全，气腹压力控制在12mmHg,手术视野显露清楚。(2)手术操作应围绕胆囊壶腹部位的解剖分离。胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤。(3)calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法，多数患者可在壶腹的反下方游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊管。对Calot三角区冰冻粘连，不能分离者应及时转开腹手术。(4)calot三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切，除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外余均应采用钝性分离。由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤。(5)急性经石性胆囊炎胆囊管水肿增厚或反复排石的胆囊结石胆囊管的增粗，因钛夹不能完全夹闭胆囊管者可采用分次上钛夹或用Reoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹。三角区解剖困难病例，只要能游离出胆囊管便可在上钛夹后做逆行胆囊切除或胆囊大部切除。上述病例均应放置腹腔引流。 胆管损伤的处理：应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：(1)术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。本组2例胆总管横断伤在术中发现并立即转开腹，1例行胆管对端吻合加“T”管引流，远期随诊情况良好。1例行肝管空肠Roux-y吻合术。1例胆管损伤造成腹腔引流管引出胆计，行腹腔引流2周后无胆汁。拔除引流管后患者出现黄疸，行ERC(逆行胰胆管造影)发现胆管横断完全梗阻继而行胆管一空肠RotLx-y吻合术。(3)后期胆管狭窄，可根据ERC(逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝胆管造影)检查结果确定狭窄部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管。 胆漏的防治：胆漏多发生于胆囊管残端漏和迷走胆管所致的胆汁渗漏。 胆漏的预防和处理：(1)对于胆囊管粗且肿大者可用Reoder圈套扣结扎。(2)术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管。(3)轻度胆囊管残端漏可做经内窥镜行鼻胆引流(ENBD)，发生腹膜炎时应及时开腹引流。 术中出血的防治：多见于胆囊动脉后支撕脱出血、网膜和系膜血管出血(由于分离粘连所致)，肝包膜撕脱出血、肝床出血等。 术中出血的预防和处理：牵拉解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连，应用露短头的电刀仔细锐性+钝性分离，更多的出血在胆囊床。术中出血一般用电凝或胶原性物质多能止血，若仍无效应转开腹手术。 肠管损伤的防治：多发生在造气腹和分离炎性粘连时。 肠管损伤的预防和处理：(1)造气腹通常应采用密闭式，使用Verres气腹针操作时先将腹壁提起再穿刺。对曾经施行过腹部手术的患者应采用开放式(使用Hassou套管针)。本院经腹腔镜胆囊切除术病例均未发生肠管损伤。(2)分离炎性