选择性臂丛神经阻滞麻醉在显微手外科中应用.docVIP

选择性臂丛神经阻滞麻醉在显微手外科中应用[摘要] 目的：评价选择性臂丛神经阻滞麻醉在显微手外科的应用。方法：随机选择手外科手术的患者60例，年龄11～77岁，体重30～80 kg，ASA1～2级。设对照组：30例，臂丛神经阻滞（或加局部麻醉）；研究组：30例选择性臂丛神经阻滞。结果：课题研究组的麻醉效果明显好于对照组，从镇痛质量上看，研究组达优者占82.7％，对照组优者仅占50.0％，对照组近一半需要加局部麻醉药，研究组患者除2例比较紧张静脉辅助用药外，无一例再加局部麻醉药。结论：选择性的臂丛神经阻滞麻醉在手外科手术时，麻醉效果安全可靠，镇痛效果良好，术中术后更有利于患者的病情恢复。 [关键词] 选择性神经传导阻滞；手外科 [中图分类号]R614 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-151-02 显微外科技术广泛的应用于手外科，手术的精细及手术时间较长，对麻醉选择的要求越来越高。臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法。但由于是盲探式操作，临床上阻滞不全或麻醉失败时有发生。选择性臂丛神经阻滞有效地解决了这一难题。我们在临床实践中研究探索了选择性臂丛神经阻滞麻醉（臂丛+桡神经，尺神经，正中神经阻滞），经过临床3年的应用对比实践取得了满意的效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 临床随机选择ASA1～2级手外科患者60例，其中，男30例，女30例，年龄11～77岁，体重30～80 kg。手术范围包括断指再植术，断掌再植术，手及上臂骨折切开复位内固定术，神经肌腱手术，全部适合于臂丛神经麻醉。设对照组：臂丛神经阻滞（或加局部麻醉）；研究组：选择性臂丛神经阻滞。各30例，历时37个月完成课题研究。 1.2 麻醉方法 1.2.1 对照组①臂丛神经阻滞麻醉30例，用药量：1.33％，利多卡因20 ml+1％罗哌卡因10 ml。②操作方法：均采用锁骨上臂丛阻滞法，在锁骨中点上方1～2 cm处，垂直与皮肤向内、向后、向下进针，找到异感后方可注药。如麻醉效果不佳，需要加局部麻醉，局部麻醉用药为0.5％利多卡因，做局部浸润麻醉。 1.2.2 研究组选择性神经阻滞麻醉30例，麻醉方法：在锁骨上臂丛神经麻醉的基础上，根据手术部位的需要，再选择桡神经、尺神经、正中神经阻滞麻醉。 臂丛神经阻滞麻醉用药量：1.33％利多卡因20 ml+1％罗哌卡因10 ml。桡神经、尺神经、正中神经阻滞麻醉用药量：1％利多卡因5～10 ml。 桡神经麻醉方法：适应于手背、大鱼际侧手术。操作方法：在肱骨外上髁上放约4横指处，做皮下浸润麻醉，由此处向肱骨干方向进针，此处大约是桡神经穿过肌间隔处，触电感可以串到拇指和手背，找不到异感可以进行扇形阻滞。 尺神经麻醉方法：适应于小指、小鱼际侧手术。采用肘部阻滞方法，患者仰卧位，上肢外展外旋肘关节屈曲，找出尺神经沟，将尺神经用拇指固定后，即可进针穿刺，当患者感到触电感串到小指、环指时注射麻药进行阻滞。 正中神经麻醉方法：适应于掌、桡侧手术。操作方法：患者仰卧位，通过肱骨内、外髁连一条线，在线上摸肱动脉搏动。在动脉内侧约0.7 cm处，即是正中神经大走行部位。在此点远端2.5 cm处进针，向上约20°斜刺，找到异感后注药[1]。 1.3 观察项目与指标 镇痛质量的评价：分四级。优：无痛（无需要任何辅助的镇痛药）；良：疼痛轻微有不适感，可忍受（无须任何辅助性的镇痛药）；中：疼痛不可忍受（须追加局麻药或镇痛药）；差：疼痛不可忍受，追加局部麻醉药或镇痛药效果欠佳，干扰手术。 2 结果 见表1。 从以上结果显示，研究组的麻醉效果明显于对照组，从镇痛质量上看，2组达优者占82.7％，1组优者仅占50％，1组患者近一半需要加局部麻醉药，2组患者除2例比较紧张静脉辅助用药外，无一例加局麻药。 3 讨论 随着医学的不断发展，对于手的功能修复性治疗越来越受到重视，显微外科技术在手外科已经起到了主导作用，手术精细度的增加，手术时间相对较长，这就为麻醉的选择提出可更高的要求，单纯的臂丛麻醉 已经不能完全满足手术的要求，因为臂丛麻醉阻滞是一种盲探式操作，它的成功与否有赖于麻醉医生对臂丛神经解剖的熟悉、正确的定位、病人清醒合作能及时述说穿刺针触及神经的异感及异感放射的部位[2]。所以临床上麻醉阻滞不全或麻醉失败时有发生，过去麻醉效果不佳，我们经常加局部麻醉或静脉辅助用药，但通过临床实践，我们发现加局部麻醉，经常会影响手术的视野，影响术者的手术操作。静脉辅助用药易引起呼吸抑制，不便于围术期的管理。我们通过37个月的临床观察发现，选择性的臂丛神经阻滞麻醉能有效的弥补臂丛麻醉阻滞不全的缺陷，比臂丛麻醉（或追加局部麻醉）