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重症急性胰腺炎并发症诊断及治疗进展【摘要】重症急性胰腺炎（severeacute pancreatitis SAP）是临床常见的外科危急重症。且有较高的并发症发生率及病死率。出血性并发症、胰性脑病、高脂血症性及肺部并发症都危急患者生命。MODS是重症急性胰腺炎最常见的全身并发症；因此，诊断及治疗至关重要。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法、选择性血管造影是诊断有无活动性出血的“金标准”，敏感性可达90%以上，常作为诊断活动性出血的首选方法。在常规治疗基础上附加动脉区域灌注及腹腔镜胆囊造瘘和引流，能提高SAP的治疗效果，降低病死率。 【关键词】重症急性胰腺炎 胰性脑病 并发症 腹腔镜联合动脉区域灌注 中图分类号：R576.1文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-043-02 重症急性胰腺炎（severeacute pancreatitis SAP）是临床常见的外科危急重症。且有较高的并发症发生率及病死率。重症急性胰腺炎的局部并发症1. 急性液体积聚 2.胰腺及胰周组织坏死 3.急性胰腺假性囊肿4.胰腺脓肿。下面就几个严重的并发症进行叙述： 1 出血性并发症 1.1 病因 出血性并发症是重症急性胰腺炎的后期严重并发症之一，其发病率约为10%,处理极为困难，死亡率较高。3.5%-10.0%的患者发生假性动脉瘤动脉瘤破裂出血是致死性并发症病死率达37.9%[1]胰腺及胰腺周围坏死组织的继发感染是导致假性动脉瘤形成及破裂大出血的主要原因。出血主要分为3种类型：1.以消化道出血为主2.以腹腔出血为主3. 假性囊肿内出血。 1.2 诊断 选择性动脉造影可以迅速明确出血部位并进行栓赛止血，同时经导管动脉栓赛（TAE), 对患者创伤较小，患者即使处于休克状态亦可实施TAE。就紧急止血而言，最有效的方法是TAE。[2]重症急性胰腺炎并发出血时应早行血管造影，同时结合增强CT、磁共振血管造影及消化道内镜迅速明确出血部位及原因选择性血管造影是诊断有无活动性出血的“金标准”，敏感性可达90%以上，常作为诊断活动性出血的首选方法[3] 1.3 治疗 介入治疗可作为控制出血的首选治疗措施，必要时行手术治疗。“两点法”血管栓塞止血和急诊手术是有效的治疗手段。 2 胰性脑病 SAP病程中出现的中枢神经系统并发症被称为胰性脑病（pancreatic encephalopathyPE)目前国外文献报道关于PE病例有所增加，[4]重症急性胰腺炎（SAP）胰性脑病的发生率为10%-35% ，病死率达40%-67%。[5]胰性脑病是重症急性胰腺炎少见但极为凶险的并发症，早期诊断和治疗都极其困难。 2.1 治疗 自从90年代末起，建立了“以非手术治疗为主，有选择的延期手术”的治疗模式。[6] SAP的治疗结果有了很大的改善。胰性脑病的发病率和死亡率明显下降。胰性脑病的预防关键在于处理原发病SAP。重点防治由SAP所致的全身及局部并发症，积极去除引起胰性脑病的各种原因 。早期胰性脑病（EPE）PE发生时间在1周以内者即所谓早期胰性脑病。发生在 SAP后期甚至是恢复期即所谓迟发性胰性脑病。迟发性胰性脑病(DPE）治疗措施：EPE 在积极治疗SAP 及合并的多器官功能衰竭时，应加强对脑组织的保护。生长激素对EPE 有治疗作用。DPE合并颅内压增高者，可酌情应用甘露醇 。除胰酶损伤因素之外，真菌和细菌感染、细胞因子作用、营养缺乏、代谢紊乱等均可引起脑功能障碍的发生。以上各因素协同作用于中枢神经系统脱髓鞘性改变，最终导致患者出现神经精神症状。目前根据发病时间和病因的差异又将胰性脑病分为由胰酶引起的早期胰性脑病和由继发感染、营养缺乏和细胞因子损失等因素引起的迟发性胰性脑病。[7]IL-10能在多水平多通路抑制细胞因子的产生和作用的发挥，改善SAP时脑组织bcl-2/bax 调亡相关基因表达的失衡状态，从而抑制脑组织细胞调亡性死亡的发生。[8] 3 高脂血症性 3.1 高脂血症性重症急性胰腺炎(HL-SAP)：1. 血液滤过是非手术综合治疗的中心环节和重要措施 2.HL-SAP外科干预方式――“创伤递进式”的选择，是外科微创化的具体体现，也是SAP治疗的进步。[9] 3.2 晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎是一种特殊类型的SAP病情凶险，易致胎儿宫内窘迫。妊娠期控制高甘油三酯血症是预防的重要措施。[10] 4 老年（SAP）合并症 老年重症急性胰腺炎的发病率近年呈上升趋势，有报道，占45.7%，其病死率为12.6% [11] 增强CT是判断胰腺坏死的最有效方法[12] 大面积胰腺坏死、腹膜后及腹腔局部感染率高、渗出液不易吸收是老年SAP的CT特征[13]老年重症急性胰腺炎主要