幻听的护理诊断.doc

（二）幻聽之護理計劃 時間 相關資料 護理診斷/原因 護理目標 護理措施 護理評值 4/28 4/28 4/29 主觀資料 1.個案吃飯時會來回走動，問其原因，主訴：「幻聽一直吵他，他必須來回走動才不會被干擾。」 2.早上大夜班交班：個案於凌晨4點即醒來，主訴：「幻聽一直在他耳邊挑撥離間，並要害他。」故4點起床後就睡不著了 3.案母：「他爸爸過世後他的狀況好像越來越嚴重了，之前他跟爸爸很好…」 客觀資料 1.會談時注意力難集中和靜坐，僅能維持約5分鐘，常分心 2.表情顯淡漠，走動時神情偶有焦慮的表現，惠不斷搓揉手指 3.再病室內可觀察到有自言自語情形，但未觀察到有自笑情形 4.個案在吃飯時會來回走動，無法安靜的坐著吃飯。目前體重56Kg 住院二週後體重已減輕約4Kg ＃感覺及知覺改變，聽幻覺 / 精神分裂病之病理生理因素 焦慮 最近之生活壓力事件 短程 1.建立信任的N-C-R 會談能達10~15分鐘 有幻聽時可主動尋求協助，並告知幻聽內容。 中程 2.會談時可靜坐至少20分鐘。 3.不因幻聽干擾而影響用餐。 遠程 4.能運用幻聽調適技巧因應並阻斷幻聽干擾 5.能分辨幻聽與現實之不同 1.建立治療性、信任性人際關係。 （1）自我介紹 （2）採坦誠開放關心的態度，提供誠摯的注意，定時探視 （3）評估個案的基本需求，並適時予以滿足 （4）提供自己，藉由治療性和娛樂性活動提供護理照護並與醫療團隊維持一致性 2.評估個案幻聽出現的頻率、程度、內容、行為表現，鼓勵個案已言語表達幻聽出現時之內心感受 3.面對個案因幻聽而有之干擾行為和言語，採接納的態度接納其言行 4.增加個案之現實感：運用治療性的溝通技巧如沉默、呈現事實、澄清、反映等語個案互動及給予回應，如向個案說明可瞭解他真的有聽到聲音或看到，但自己實在沒看到、聽到。 如：聽音樂、與病友聊天。 5.減輕焦慮感：藉由活動提供自己予以陪判，教導深呼吸等放鬆技巧，或藉由活動轉移注意力 6.個案幻聽內容常出現於獨處時或睡眠時間；陪伴及引導下鼓勵多與室友、病友互動，轉移個案對幻聽的注意力，參與人際之間的互動。 如：鼓勵與病友一起打桌球。 7.依醫囑給藥並監測Haldo;的效果與副作用。必要時與醫師討論病人的用藥。 5/5與之交談可靜坐於椅上，不受幻聽干擾。 5/5可以坐在餐桌上吃完飯。 5/13與個案會談時，表示目前早上會聽佛經音樂，現少聽到幻聽。  時間 相關資料 護理診斷/原因 護理目標 護理措施 護理評值 86 5/5 S：1.認為自己是被人下了蠱，中了邪術，才生病的。 2.有人跑到期體內，控制其思想及說話聲音而想害他。 3.認為三太子是他的兄弟可對抗邪術。 O：1.精神恍惚，注意力降低。 2.誇大妄想：對宗教人物的妄想，如：三太子是我的兄弟。 3.被害妄想：全家人都中了邪術，周圍也有人要害他因而少與病友互動，常獨自一人走來走去。 4.受妄想影響，無法區分現實環境與妄想內容；如：有人跑到我體內，控制我的思考，我不知道該不該去OT。 2#思考過程改變 － 宗教妄想、被控制妄想、誇大妄想、被害妄想 / 判斷力障礙 5/26 1.能承認自己的妄想內容是過去自己非現實的想法。 2.談話的內容可談現實的人、事、物。 3.日常生活、行為、語言表達不受妄想影響。 1.建立信任性人際關係。 （1）不定時探視，並表達自己的關心。 （2）對個案坦誠守信。 （3）多陪伴與會談增加安全感。 （4）以活動和病人建立關係；如：打球、散步、下棋。 2.不與個案爭辯幻聽、妄想一事，適時反應出當時情境及提 供現實感。如：幻聽叫我去騎那輛摩拖車的（偷車之 事），尋問車子是你的嗎？你不是說幻聽是假的嗎？怎麼 聽聲音的指使呢？ 3.協助個案區分現實與妄想間的差異： （1）和病人交談時，把談話內容重點由個體妄想的敘述， 引導到現實討論；如：談及自己與三太子是兄弟時， 告知三太子是古代人而昌智你是現代人，說你們是兄 弟很難讓人相信。 （2）當正處於妄想階段時，避免貶損及輕視，予以現實 感，並以接受、不批評的態度待之。如：個案談到玉 皇大帝告訴我....予以傾聽、沉默，告知玉皇大帝是 天神，昌智你是凡人...。 （3）交談時重視現實感，以人、事、物為重點；如：談及 幻聽及妄想時，不以「他」或「他們」來代替，而以 「昌智，你談的都是古代的人、古代的事，我們來談 86年發生的事」。 4.減少獨處時間，鼓勵參加OT活動。 5.確定的態度，告知個案，身體的不適是「生病」造成，非 幻聽所害，以增加病識感。 6.告知個案若有任何問題或感不適，可尋求工作人員幫助。 5/13與之談及家人時，可告知與