第____次援助药品领取记录.PDFVIP

爱随心达-糖尿病患者援助项目 医生手册 Life Oasis 第____次援助药品领取记录 患者姓名 身份证号 □□□□□□□□□□□□□ □□□□□ 患者编号 作为冷链保存药品，您在拿到援助药品援助药品百泌达®（艾塞那肽注射液 10ug）， 请仔细查看药品说明书，并按照说明书及医嘱储存和使用。 该药品需在2℃至8℃冷藏保存，不得冷冻。若您未能按要求保存药品，造成药品变质 ， 所导致的一切后果由患者自行负责。 建议您在领取援助药品时携带冰包，并严格按照冰包使用方法进行使用和保存，以保证 药 品保存知 药品的保存温度符合冷链保存要求。 情 同意书 请在领取援助药品时仔细确认药品外包装是否破损以及非卖品封条是否完整，如发现问 题请第一时间与项目药师确认。援助药品一经离开项目药房，如因上述原因导致药品出现问 题，项目办公室概不予以负责。 我已经认真阅读上述内容，并已知晓未在2℃至8℃保存药品可能发生的后果。我自愿 加入“爱随心达-糖尿病患者援助项目”，同意并将严格遵守项目的相关规定。 签字（患者本人）： 日期： 我于_________年_________月_________日领取援助药品百泌达® （艾塞那肽注射液 10μg） _________支，药品批号：_________ 领药记录 交回百泌达® （艾塞那肽注射液 10μg）空盒及注射笔_______支 患者签字 ： 日期 ： 药师签字 ： 日期 ： 注：领药时将复写联交予项目药师，原件用于后续援助申请时与《医学信息随访表》一同寄回项目办。 项目援助热线：4000-186-037 （周一至周五 9:00-17:30） 项目网站： 邮政信箱：上海邮政011-018信箱