空气潜水监督考核申请表.DOC

空气潜水监督考核申请表 单 位： 姓 名： 职 务： 申报种类： 填表时间： 中国潜水打捞行业协会 填 表 说 明 1、本表供空气潜水监督考核及发证使用。 2、申请人还应提供以下材料 （1）《空气潜水监督换证申请表》原件盖公章一份。 （2）《空气潜水监督证书》原件。 （3）白底彩色证件照（电子版）。 （4）身份证复印件一份（正反两面）。 姓名 性别 民族 出生日期 文化程度 出生地 身份证号码 参加工作时间 从事潜水工作时间 职务 工作单位 电话 通讯地址 邮编 何时持有何种潜水员证书 申请考核种类 申请办理空气潜水员种类 工 作 经 历 起 止 时 间 服 务 单 位 从 事 工 作 职 务(工 种) 学习培训经历 (包括参加专业学习、培训、国内外进修等) 起止时间 专业学习或培训种类 学习培训地点 学习培训机构 证明人 考 核 结 果 登 记 日 期 考核种类 考核课目 考核成绩 考评人 考核意见 (盖章) 考核负责人： 年 月 日 发证意见 (盖章) 考核负责人： 年 月 日 证书种类 证书编号 1