冠心病(修改).ppt

冠 心 病 Acute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology * 冠心病的概念 一支或多支心外冠脉因AS斑块及/或痉挛性狭窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。 急性冠脉综合症Acute Coronary Syndrome (ACS) ACS 冠脉内不稳定AS斑块破裂 ↓ 激发血栓形成 ↓ 相关冠脉突然闭塞、严重狭窄 ↓ 急性缺血综合症 猝死、急梗、不稳定心绞痛 Inflammation Atherosclerosis Thrombosis Thrombus Quiescent plaque Platelets and thrombin Plaque rupture 1.ACS临床分类及病变基础 ST抬高的ACS ST抬高性急性心肌梗死（STEMI） 无ST抬高的ACS 无ST抬高的AMI 不稳定性心绞痛（unstale angina UA） CK- MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation 2.急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI) （1）AMI的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度 40 Minutes 3 Hours 6 Hours Nonischemic Ischemic (Viable) Necrotic （5）AMI的临床表现 ? 胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、 背部、上腹部 ? 伴随症状 晕厥、休克、急性左心衰 （6）AMI的心电图改变 ?心肌缺血 相邻两个以上导联新出现ST↑ （V1V2或V3≥0.2mv，其他≥0.1mv） 或 无ST↑，新出现ST↓和/或T↓≥0.1mv ?心肌坏死 相邻2个以上导联Q波≥30ms，深度至少 1mm；新出现L / RBBB及/或出现新Q波 ?ECG正常不能排除MI（微MI） 急性广泛前侧壁心肌梗死 （7）AMI的血清心肌标记物 ?肌红蛋白最早出现，数小时达高峰； ?CK-MB 连续两个样本超过正常； ?肌钙蛋白T或 I（cTnT, cTnI）绝对的特异性和敏感性， ?生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶 AMI的血清心肌标记物 ? 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出现时间 （h） 1—2 2—4 6 3—4 100%敏感（h） 4—8 8—12 8—12 峰值时间 （h） 4—8 10—24 24 10—24 持续时间 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3—4 2—4 （7）关于AMI的诊断 缺血性胸痛 ECG 血清标记物 肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、 GOT（同时查GPT，GOT＞GPT才符合） 以上三项具备2项 ? 泵衰竭的Killip分级 I 级：无明显心衰 II级：左心衰 III级：肺水肿 IV级：心源性休克 1、心绞痛 鉴别诊断 1、部位—胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧; 可上至下颌，下达腹部。 2、性质—压迫，闷，紧缩，也可烧灼，或形容不出的难受; 可有频死恐惧感，常被迫停止活动; 不会是针刺、刀割样。 3、持续时间—呈正弦曲线，3~5分钟消失，多15分， 1分。4、诱因—劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时，（不会是过后），可重复性很强。 5、缓解方式—停止诱因或口含硝酸甘油后2~3分钟缓解。AMI—