类风湿关节炎rheumatoidarthritis.ppt

类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis 蚌医附院风湿科 概论 类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自身免疫病。 在我国患病率为0.32～0.36%。 可见于任何年龄和地区。 以35～50岁青壮年居多。 女性发病率高，为男性的2～3倍。 概论 临床特征为多关节、对称性、外周关节为主，关节肿胀、疼痛、活动受限。 病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳，破坏关节软骨及软骨下骨，造成关节破坏。 血清学特征为出现多种抗体，如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。 病因 感染：并未在RA的关节液中分离出病原体，但血清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴度升高。 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录) 活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab) 活化T淋巴细胞和巨噬细胞（超抗原） 分子模拟（EB gp100与HLA-DR4 70-74AA） 病因 遗传 流行病学调查显示RA有遗传倾向：与RA有血缘关系者患病率是无血缘关系者的3.6倍，同卵双生RA的一致率为30%。 分子生物学检测发现RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高变区的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（赖）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。 发病机制 抗原呈递：感染，病原体进入人体，巨噬细胞吞噬、处理、与细胞膜HLA-DR4结合，抗原呈递，同时分泌IL-1、6、8、TNFα T细胞激活：抗原-HLA-DR4复合物与T细胞上的TCR结合、细胞因子激活Th细胞（CD4+T细胞），激活的T细胞又分泌IL-2、3、4和γ干扰素 B 细胞激活：B 细胞激活、分化为浆细胞，分泌Ig。其中RF和Ig形成免疫复合物在关节局部和关节外沉积造成滑膜炎和关节外病变。 细胞因子：细胞因子促进花生四烯酸代谢，激活胶原酶和破骨细胞，关节破坏。 病理 RA的基本病理改变是滑膜炎。 绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基础。 血管炎是关节外表现的病理基础。 类风湿结节是血管炎的一种表现 临床表现 全身症状 关节表现 晨僵 疼痛与压痛 关节肿 关节畸形 关节功能障碍 临床表现 关节外表现 类风湿结节 类风湿血管炎 肺（肺间质病变、结节样改变、胸膜炎） 心包炎 胃肠道 肾 神经系统（脊髓受压、周围神经病变） 血液系统 干燥综合征 实验室和其他检查 血沉 C反应蛋白 类风湿因子 免疫复合物和补体 关节滑液 关节X线检查 类风湿结节活检 诊断和鉴别诊断 晨僵 关节内及周围的僵硬感在获得最大改善前至少持续1h。 3个或更多关节区的关节炎 医生观察到至少三个关节区同时有软组织肿胀或积液，不只是骨性肥大。14个可能累及的关节区是右或左近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节。 手关节关节炎 腕、掌指或近端指间关节的关节炎。 对称性关节炎 身体两侧相同关节区的同时受累。 诊断和鉴别诊断 类风湿结节 骨突出部位、伸侧面或关节邻近区域有皮下结节。 血清类风湿因子 任何方法证明血清类风湿因子量异常，而同样方法在正常对照人群中阳性率小于5％。 放射学改变 在手和腕后前位的关节相上有典型的RA的放射学改变，这必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。 * 标准第1～4项必须至少持续6周，标准第2～5项必须由医生观察到。 诊断和鉴别诊断 治疗 治疗目的 减轻症状 控制发展 促进修复 治疗措施 一般治疗 药物治疗 手术治疗 治疗 一般治疗 休息 关节制动 关节功能锻炼 物理治疗 药物治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs） 慢作用抗风湿药（SAARDs） 糖皮质激素 非甾体抗炎药（NSAIDs） 花生四烯酸 慢作用抗风湿药物（SAARDs） 甲氨喋呤(methotrexate, MTX) 作用机制：MTX是叶酸合成拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。 临床应用：MTX7.5～20mg，一周一次，口服，静注和或静滴均可。为治疗RA的基础药，其起效快，用药6～8周，病情可缓解，并可长期使用(3～5年)。 毒副作用 ：(1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。(2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。(3)血细胞减少。(4)其他：增加感染机会，脱发等。 慢作用抗风湿药物（SAARDs） 柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine, SASP)