临床诊断-温州疾病预防控制中心.ppt

病例 患者，男，55岁，因“咳嗽3月，发现肺部阴影1月”于2006年5月收住我院呼吸内科病房。 患者于06年3月受凉后出现明显咳嗽，较多白色粘痰，不伴明显发热，服用过头孢菌素、喹诺酮类抗生素以及止咳、化痰等对症治疗，痰量减少。但仍然咳嗽，影响夜间睡眠。到当地医院就诊，查外周血白细胞总数在正常范围，嗜酸性粒细胞4.5%，绝对计数在正常范围。 肺通气功能示：第一秒用力呼出气量（FEV1）占预计值（%）为82%，用力肺活量（FVC）占预计值为81%，FEV1/FVC为80%。乙酰甲胆碱气道激发试验呈弱阳性 患者否认鼻炎的病史。诊断为“咳嗽变异型哮喘”。 病例 遂与口服强的松40mg/天治疗，3周后咳嗽症状有所缓解。 但患者出现午后低热，体温波动在37.5oC左右，明显乏力、盗汗。无畏寒、寒颤，但逐渐出现痰中带血丝、胸部隐痛，并发现左侧腹股沟淋巴结明显肿大。 查胸片提示：左肺上叶和右肺下叶片状浸润影（图1）。 进一步行胸部CT检查提示：支气管通常，左肺上叶后段近胸膜处大片状浸润影，伴厚壁空洞形成，左肺下叶基底段片状影，纵膈内未见明显肿大的淋巴结（图2）。为进一步诊疗来我院就诊。 患者否认反复口腔溃疡史，无反复关节肿痛、脱发。 病例 既往史：轻度糖尿病，饮食控制；但是服用强的松后，血糖控制不满意。 个人史：退休，无特殊职业史，从不吸烟。长期久居内蒙古包头市 家族史：无特殊。 病例 入院查体：生命体征平稳，SO2（室内空气）98%。左侧腹股沟可及3个肿大淋巴结，活动，质稍硬，有触痛。 口腔颊粘膜未见溃疡。 双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。 心率80次/份，心律齐，各瓣听诊区未闻杂音；腹部（-）。 双下肢不肿。四肢大小关节无肿胀、畸形、压痛。 未见外生殖器溃疡。 病例 病例 表现为空洞和空腔的主要疾病 入院诊断 咳嗽、双肺多发浸润影和空洞形成？ 1. 肺结核 2. 坏死性血管炎 3. 细菌性肺炎？病原学待定 4. 肺部真菌感染？病原学待定 诊治经过（1） 糖皮质激素逐渐减量，并最后停用。 患者仍低热，体温未超过38oC。 血尿常规；血沉59 mm/第一小时，C反应蛋白13.8mg/dl。 多次痰涂片均未见孢子和菌丝以及抗酸菌。 血免疫球蛋白及血清蛋白电泳、免疫电泳均正常。 免疫指标：ANA （-），抗ds-DNA（－）；抗中性粒细胞抗体（ANCA）（-）；抗ENA（-）； 诊治经过（2） 感染方面：PPD（72h）：硬结8mm，无坏死及水泡；抗结核抗体（-）；抗支原体和衣原体抗体IgG 及IgM均（-），军团菌抗体及尿抗原（-）。 肿瘤标记物均在正常范围。 外周血CD4+T/CD8+T比例为0.8。 肺功能：FEV1%预计值：85.0%，FEV1/FVC 82.3%。乙酰甲胆碱气道激发试验（-）。 心脏彩超（—）。 骨扫描：左侧第3前肋稍浓聚区，炎症可能性大。头颅MRI平扫+增强未见明显异常。 诊治经过（3） 支气管镜检查见管腔通畅，粘膜充血。左上叶少量灌洗液，细菌、真菌、和结核菌涂片和培养均未见病原菌生长。 经支气管镜左下叶活检病理提示：肺组织显慢性炎症，少许纤维组织增生，PAS染色和六胺银染色均未找到真菌。 腹股沟淋巴结活检病理示：淋巴结坏死、脓肿，可见中性粒细胞浸润。 遂行左下肺经皮肺活检：肺组织显炎症，有中性粒细胞和淋巴细胞浸润，肺泡II型上皮细胞增生，少许纤维组织增生；墨汁染色（+）。 目前诊断 隐球菌肺炎 治疗 随开始使用氟康唑静脉点滴，200mg，bid。治疗1月后，2周后体温完全恢复正常，自觉咳嗽明显减轻，1月后复查胸部CT，发现左上叶肺内的空洞几乎完全闭合遗留索条影、双肺浸润明显吸收（图3）。遂用继续氟康唑静脉点滴，200mg，qd。治疗3月后复查，患者无任何不适，胸部影象基本正常。再次复查乙酰甲胆碱气道激发试验（-）。 影像学资料（3） 概述 侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）的发病率明显上升 造血干细胞移植（HSCT） 实体器官移植的广泛开展 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用 各种导管的体内介入、留置等 IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一 概述 肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒），也可累及胸膜或纵隔 侵袭性肺真菌病（感染）：真菌直接侵犯肺和支气管而引起的急、慢性感染和组织病理损害 原发性：宿主免疫功能正常，肺部无基础疾病的肺真菌感染 继发性：宿主免疫功能受损、存在危险因素的肺真菌感染 定义 侵袭性肺部真菌感染 （invasive pulmonary fungal infections, IPFI） 不包括真菌寄生虫和过敏所