北京大学动物研究协议-中山大学附属第一医院.doc

实验动物研究申请书 A.基本资料： 审查类别：□初审 □复审（附初审伦理申请编号 ） 申请人： 职称： 联系手机： 项目负责人： 职称： 联系手机： 单位（科室）： 经费来源： 项目名称： 项目执行期限：自 年 月 日至 年 月 日止 列出本研究所有动物实验操作人员名单（可添加行）： 人员类别 姓名 电话 邮箱 动物实验资格证书编号 实验负责人 实验人员1 实验人员2 实验人员3 实验人员4 实验人员5 B.使用动物信息： 品系名称 等级 数量 规格 单位代号 进入日期 只（♀ ♂ ） 只（♀ ♂ ） 只（♀ ♂ ） 只（♀ ♂ ） 生产（净化）单位及代号： C.实验方案： 1、研究目的、意义 2、动物实验必要性，是否可用非生命手段模拟或非生物实验替代 3、动物种类的选择、动物建模的科学性 参考文献： 4、从科学角度和统计学意义方面说明申请动物数量的科学性和合理性 5、动物实验技术路线图 6、描述实验设计和动物实验步骤：　 详细描述实验设计及动物实验内容。提供的内容需使伦理委员会了解开始至结束动物实验的所有过程。 D.如本研究有特殊要求或需求，请选择填写以下内容： 1、若由于特殊实验设备（或其他因素）而需要带实验动物活体出入实验动物，请详细说明原因。 2、如动物特殊照料（如单笼饲养特殊饲料禁禁）说明原因。 3、其他 E.特殊材料的使用 物质名称 用量 处理方式 □放射性核素 □生物制剂 □DNA重组体 □危险药品 F.管制药品 名称 用量 使用频率 来源 药品保管人 G.预防与减轻疼痛或紧迫反应的措施： 1、镇定剂/麻醉前药物： 种类：□氯胺酮 □安定 □阿托品 □其他 给药方式：□腹腔注射 □肌肉注射 □皮下注射 □其他 2、麻醉剂： 种类：□盐酸氯胺酮 □戊巴比妥钠 □异氟烷 □其他 给药方式：□腹腔注射 □皮下注射 □静脉注射 □吸入 □其他 3、止痛剂： 种类：□阿司匹林 □丁丙诺啡 □曲马多 □其他 给药方式：□口服 □皮下注射 □肌肉注射 □静脉注射 □其他 给药时间：□术前 □术中 □术后 H.存活性与非存活性手术 1、是否手术：□否是 请.如安乐死的方法未包含在美国兽医协会（AVMA）有关安乐死的报告推荐的方法之内，请提供必须使用这些方法的理由。 处理方式 详细情况 备注 □安乐死 □过量麻醉 过量CO2吸入 麻醉颈椎脱臼其它（请说明） □其他 J.动物尸体处理方式 K.项目负责人的担证书: 我保证： 1、本表格填写内容属实，项目执行时将严格按照本研究计划进行； 2、我保证在此处提出的研究不是毫无意义的重复或已被报道过的研究； 3、我保证实验人员已经参加过广东省实验动物学会或中山大学附属第一医院动物实验中心提供的实验动物学相关培训，接受了生物学、动物护理方面的训练；掌握了一些必要的无菌手术方法和技术；限制动物使用或将不良应激减少到最小的概念、可行性、研究方法或检测方法；合理使用镇痛药、镇定剂和麻醉剂；出现问题时向有关部门报告的程序。 4、我保证如研究计划有重大变更，事前一定获得伦理委员会的许可。 课题负责人签名：________________ 日期：_________________ L.科室意见: 已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报。 科室负责人签名：________________ 日期：_________________ M.其它保证: 请动物实验中心主管兽医审核并证明，在该实验研究中对于任何可能造成动物痛苦的步骤，实验人员都正确使用了麻醉剂、镇静剂和止疼药。 主管兽医签名：________________ 日期：_________________ 中山大学附属第一医院实验动物研究申请书 3 / 8