送检麻风病病理申请单存在问题及其分析-中国麻风防治协会.doc

送检麻风病病理申请单存在的问题及其分析 高丽琴，于小兵，桑旭东 浙江省皮肤病防治研究所　浙江　德清　313200 关键词　麻风病；病理申请单；填写情况；问题 组织病理是确诊麻风病最可靠的方法之一［1］，医患关系紧张时期，确诊麻风病越来越依赖检查，组织病理更显重要。病理申请单是由临床医师填写，对病理送检组织加以说明和介绍的原始文字资料，是医疗、科研、教学、法律鉴定等方面的重要资料，也是医师在诊疗过程中责任心和能力的体现。现将外院送检的麻风病病理申请单填写情况进行总结分析，报告如下。 1　资料与方法 1．1　资料来源 收集我所病理室2001～2011年11年间的外院送检的麻风病病理申请单159份，送检主要目的为明确诊断和分型、排除麻风病和麻风反应、以及判断复发和治愈等。 1．2　方法 参考陈氏方法[2],将159份病理申请单按病理编号顺序逐一进行检查，主要检查病理申请单的一般和临床项目填写情况、以及带来的后果，即增加了病理诊断过程的困难程度、诊断结果的正确性及实用性下降、有无书证价值及医学研究价值四方面进行分析。其中，病理诊断过程中的困难程度增加包括：病变定位定性诊断困难程度加大，抗酸染色操作困难和结果难以判断，需要联系临床医师或家属才能作出诊断等；病理诊断的正确性及实用性下降包括：诱导病理医师作出错误病理诊断(经上级医师复查发现)，一般情况下可不作描述性诊断的病变只能作描述性诊断，诊断报告结果延时，延时诊断或无法诊断等；书证价值缺乏或下降：从法医学及法律的角度来分析，一旦发生相应案例的医疗纠纷，病理申请单的书证价值缺乏或降低，尤其是在医患关系紧张时期医院在举证中的责任和义务；缺乏医学研究价值：以后的相关研究中，病理申请单不能作为原始资料或作为材料时研究结果的真实性下降等。 2　结果 2．1　病理申请单项目填写情况 159份病理申请单中，一般和临床项目填写不规范有151份，占94．97％ ，具体内容表现见表1。 表1 159份病理申请单的项目填写情况 填写不规范的表现 份数 百分比（%） 无性别或年龄 0 0 无职业 5 3.1 无籍贯 5 3.1 无联系方式（地址或电话） 88 55.3 无送检医疗机构 4 2.5 无送检日期 2 1.3 无医师签名　 8 5.0 无取材部位 22 13.8 无皮疹性质 71 44.7 无手术所见 41 25.8 无固定液 50 31.4 无发病时间 8 5.0 未写症状 14 8.8 未写体征 20 12.6 未写肿块或斑块 31 19.5 未写神经损害 57 35.8 未写感觉和运动障碍 50 31.4 未写出汗 119 74.8 未写一般化验和检查 98 61.6 未写组织液抗酸染色查菌 59 37.1 未写诊治过程 48 30.2 未写诊断 10 6.3 未写送检要求 14 8.8 未使用专用名词 17 10.7 字迹潦草 2 1.3 2．2　项目填写不规范带来的后果 病理申请单的一般和临床项目填写不规范或多或少带来不良后果，特别是书证价值缺乏或降低和增加了病理诊断过程的困难，具体见表2。　 表2 项目填写不规范带来的后果 项目填写不规范带来的后果 份数 百分比（%） 病理诊断过程的困难程度增加 37 23.3 诊断结果的正确性及实用性下降 11 6.9 书证价值缺乏或降低 81 50.9 缺乏医学研究价值 44 27.7 　　　　　　　有些常规项目填写不规范的病理申请单可能同时带来不同的后果,在统计 时按后果内容分别作为不同的申请单处理。 3　讨论 随着国家法律法规的不断规范，病人维权意识的增强，在麻风病的诊断治疗上不时出现纠纷、矛盾和事故，甚至诉诸法律。组织病理在该病的诊断上扮演了“法官”的角色。病理申请单是临床医生要求病理科医生会诊的一种文书申请，是医疗卫生信息管理的重要资料 ，是病理科医师诊断分析的重要参考依据，是医疗工作的基础和医师工作质量和业务素质的具体体现 。申请单的各项内容在病理诊断中都有一定价值 ，临床医师应该重视申请单的填写［3］。我省送检的绝大部分麻风病组织病理的诊断工作由我所承担。因为是院外送检，病人的具体情况大多只能依靠申请单上内容来了解，所以完整、规范填写病理申请单尤显重要。 近11年送检病理申请单的填写不规范是一种普遍存在的现象（占94．97％），应引起重视。病理申请单填写不规范可导致诸多不良后果，例如有81份（50.9%）病理申请单无书证价值，倘若发生医疗纠纷，必然使医疗机构和医师本人处于极为不利的位置。填写不规范主要表现在未写出汗或皮肤干燥、一般化验和检查、联系方式、标本具体皮疹性质、组织液抗酸染色查菌、神经损害、感觉和运动障碍、以及固定液等。临床表现可提供病理诊断的线索和思路，有的疾病如梅