腰硬联合阻滞用于下肢静脉曲张手术-应用昆虫学报.doc

腰硬联合阻滞麻醉用于下肢静脉曲张手术 秦海庆 【关键词】 麻醉，腰-硬联合；下肢；静脉曲张；外科手术 近期，我们运用蛛网膜下腔和硬脊膜外隙联合阻滞麻醉（以下简称腰硬联合阻滞麻醉，CSE）实施下肢静脉曲张手术，取得了较好的 效果，并与蛛网膜下腔和硬脊膜外隙单独阻滞麻醉（以下简称腰麻和硬麻）进行了比较，现将近半年的病例报告如下。 1 资料与方法 1.1 观察对象 选择临床诊断为单侧或双侧下肢浅静脉曲张，择期行单侧或双侧大隐静脉高位结扎加曲张静脉切除、或加激光腔内闭合和内镜交通支离断术的成年患者，男女不限，按随机数字表分为3组，每组30例。相应麻醉操作失败者不列入观察对象。 1.2 麻醉操作 腰硬联合阻滞麻醉组（简称联合组），采用一点法。如果是单侧，腰椎穿刺侧卧位时患侧在上。选用驼人医疗器械有限公司生产的腰硬联合穿刺包，于腰（L）3～4间隙（若该间隙有问题就向下或向上移一个间隙），直入法，用16 G（16 #）硬膜外穿刺针先 作者单位：200090 上海，杨浦区中心医院麻醉科，同济大学附属杨浦医院 行硬膜外隙穿刺，成功后再用配套的25 G（5 #）腰椎穿刺针通过硬 膜外穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后注入0.12 % 轻比重布比卡因10 ml[1]。然后退出腰穿针，向硬膜外隙置入硬膜外导管，成功后留管4 cm。固定导管后改仰卧位，迅速调节阻滞平面至胸（T）12 ～ 骶（S）5，手术开始。若手术时间超过2.5 h，便经硬膜外导管注入1 % 利多卡因和0.375 % 布比卡因混合液，每次5 ml，维持麻醉至手术结束。腰麻组和硬麻组亦选择L3-4间隙穿刺，按上述类似方法实施腰麻或硬麻。嘱联合组和腰麻组患者术后卧床12 h。观察麻醉效果及麻醉并发症情况。 1.3 统计学处理 计数资料的比较采用X2检验。 结果 患者一般情况 见表1。3组患者的性别构成、年龄和手术时间 差异无统计学意义（P0.05）。 表1 患者一般情况比较 组别 例数 n 男/女 n/n 年龄 ⅹ±s，岁 手术时间 ⅹ±s，t/min 联合组 30 17/13 60±8 93±35 脊麻组 30 18/12 62±7 91±33 硬麻组 30 16/14 61±9 94±34 2.2 麻醉操作 联合组中有1例硬膜外穿刺成功后无法置入腰穿针，遂放弃腰麻，硬膜外置管顺利，麻醉效果较满意。另1例患者腰穿针完全刺入后无脑脊液流出，退出少许后见脑脊液流出，注药后麻醉效果满意。本组没有发生腰穿针退出后硬膜外导管无法置入的情况。腰麻组有1例腰穿未成果，改硬膜外麻醉完成手术。硬麻组穿刺皆成功。 2.3 麻醉效果 依据针刺测定阻滞平面、患者疼痛感觉、术中肌肉松弛情况和维持时间综合判断，分为满意和不满意两种，评定结果见表2。联合组有4例患者手术时间超过2.5 h，经硬膜外及时追加给药后麻醉效果满意，顺利完成手术。腰麻组有5例手术时间超过2.5小时，只好用静脉麻醉维持至手术结束。硬麻组有6例阻滞不全，应用静脉辅助药物维持至手术结束。联合组与腰麻组、硬麻组比较差异有统计学意义（P0.05），腰麻组与硬麻组比较差异无统计学意义（P0.05）。 表2 各组患者麻醉效果评定 分组 满意（例） 不满意（例） 联合组（n=30） 30 0 腰麻组（n=30） 26 5 硬麻组（n=30） 24 6 2.4 其它：本组患者无局麻药中毒情况发生。有1例腔镜手术术中发生皮下气肿，手术医生立即改为传统方式完成手术。其余术中无特殊情况发生。术后无头痛、神经损伤等麻醉并发症发生。 讨论 椎管内阻滞是国内常用的麻醉方法之一，对于有全麻禁忌证、估 计有气管插管困难、全麻有可能对术后恢复造成较大影响、尤其是老年患者，具有明显的优势。本组绝大多数为老年患者的下肢手术，所以首选椎管内麻醉。 椎管内单一阻滞方法有其自身的不足。硬麻起效缓慢，容易出现平面过窄、阻滞不全[2]的情况。而下肢静脉曲张手术要求阻滞的范围较广。单次腰麻，麻醉维持时间受到一定的限制，目前常用的长效局麻药（如布比卡因），最多只能维持2.5 h左右的手术时间[3]。而有些下肢静脉曲张手术的时间有可能超过2.5 h，本组实验也证明了这种情况。如果预计或事先不能确定是否会超出上述时间，则应用将会受到限制。 腰硬联合阻滞，由于先实施腰麻，所以能有效地解决硬麻起效慢、有可能出现的阻滞平面过窄或阻滞不全的情况。尔后硬膜外置管，为可能过长的手术时间提供了保证。因为有硬膜外穿刺针做导引，所以较细的（如25 G）、笔尖样开口的腰穿针穿刺也容易成功。且由于适当延长了术后卧床时间[4]，所以本组术后头痛的发生率很低。而目前单独腰麻临床常用的22 G（7 #）斜面开口腰穿针，