药物不良反应监测与报告adr工作小组组织章程-台北慈济医院.doc

佛教慈濟綜合醫院台北分院 藥物不良反應回報單 病歷號碼 姓名 床號 性別 年齡 科別 主治醫師 發生日期 身高 體重 回報者 您是：( )醫師，( )護士，( )藥師，其他：( ) 一、懷疑之藥物：(藥名、劑型、途徑、劑量、給藥頻率、起始日期)二、發生藥物不良反應的日期與情況，請描述：三、此不良反應是否詳加記錄在Progress Note?( )有，( )沒有。 佛教慈濟綜合醫院台北分院藥物不良反應數據收集表 姓名 病歷號碼 床號 住院日期 年齡 主治醫師 性別 填表日期 1.住院診斷：2.目前診斷：3.目前使用的藥物有那些：(藥名、劑型、途徑、劑量、給藥頻率、起始日期)4.可疑藥物： 5. 廠牌批號有效期： 6.此反應發生的日期/時間： 7.其他可能造成原因： 8.如何處理：9.回報者姓名： 10.回報日期： 11.回報者職稱： □醫師， □藥師， □護士， □其他，單位： 12.藥物劑量調整日期： ，以後的反應： □減輕 □不變 □加劇 □其他： 13.建議停藥日期： ，停藥後反應：□減輕 □不變 □加劇 □其他： 14.再用此藥日期： ，再用藥後反應：□又出現□沒出現□加劇□其他： 15.反應消退日期/時間： 16.任何停掉之藥物的記錄：(藥名、停藥日期) 17.不正常的生化/實驗室檢查資料：18.藥物過敏記：19.以前曾發生的藥物不良反應：20.病人是屬於下列那一種或幾種藥物不良反應： □皮膚病變 □胃腸肝膽問題 □血液學異常 □肺臟疾病 □眼耳鼻喉疾病 □心臟血管毒性 □腎臟疾病 □畸形兒 □代謝性疾病 □過敏性休克 □藥物導致死亡 □中樞疾病 □其他： 備註： 佛教慈濟綜合醫院台北分院 藥物不良反應評估表 姓名 病歷號碼 床號 發生日期： 評估日期： 導致ADR之藥物及劑量用法： 一、藥物分類： 1.Antidotes 2.Antihistamines 3.Anti-infective agent 4.Oncolytic Agents 5.Cardiovascular-Renal drug 6.Nerveous system Drug 7. Gastrointestinal agent 8. Resporatory agent 9.Hematological agent 10. Hormones 11.Immunologic agent 12.Metabolic And Nutrient Agent 13. Dermatological agent 14. Opthalmic agent 15.E.N.T agent 16.Dental Agent 17.Enzyme 18.Contraceptive Agent 19.Unclassifieds Therapeutic Agent 二、發生器官： 1.皮膚病變 2.腸胃道疾病 3.惡血質 4.神經毒性 5.心臟血管毒性 6.肝臟疾病 7.腎臟疾病 8.代謝性疾病 9.呼吸系統疾病 10.精神科疾病 11.眼睛毒性 12.耳朵毒性 13.畸形胎 14.生殖系統疾病 15.其他﹕ (三)造成原因﹕ 1.不希望的藥理作用 2.過敏反應 3.特異體質 4.劑量過高 5.生理功能障礙 6.停用某藥所造成 7.藥物治療失敗 8.服藥錯誤 9.嚴重藥物交互作用 10.藥物濫用 11.自殺 12.其他 (四)如何處理﹕ 1.停藥 2.減輕劑量 3.需另外加藥物來處理ADR 4.停藥更換其他藥物治療原來疾病 5.停藥且需另加藥物來處理ADR 6.減輕劑量且另加藥物來處理ADR 7.更換其他藥物