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要項 低度危機 中度危機 高度危機 兒童少年因素 1.年齡 □12歲至未滿18歲 □7歲至12歲 □6歲以下 2.身心狀況 □沒有生理或心理缺陷或限制 □具輕微之身體疾病、身體殘障或心智障礙 □有嚴重之身體疾病 □中重度身體殘障或心智障礙 3.自我保護能力 □有自我求助能力且可自我照顧和保護，不需成人協助 □雖有自我求助能力，但需要成人協助才能照顧和保護自己 □完全無求助能力且一定需要成人的協助、保護及照顧 4.行為問題 □偶爾有曠課紀錄 □偶爾上學遲到 □目前在家但曾有離家紀錄 □輕微行為偏差 □其他 □經常有曠課紀錄 □經常上課遲到 □偶爾離家未歸 □嚴重行為偏差 □其他 □中輟 □嚴重學校適應問題 □經常離家或目前離家 □違法行為 □自殺的想法或行動 □酗酒或藥物濫用 □極端的敵意、暴力、攻擊 □性濫交 □其他  要項 低度危機 中度危機 高度危機 受虐待狀況 1.受虐史 □第一次被舉報 □曾被舉發 □兒童少年與其家庭曾接受兒童少年保護服務 □目前為兒童少年保護之個案 □多次受虐紀錄 □家中曾有其他子女因受虐致死或四肢器官永久傷害 2.受傷部位 □膝蓋、手肘、屁股 □軀幹（體）、四肢 □頭部、臉部或生殖器、臟器 3.受傷程度 □無傷害或輕微受傷，無需要送醫治療 □輕微身體外傷，需送醫治療 □兒童需要立即送醫處理或住院 □已有生命危險 4.受虐頻率 □兩個月一次 □單一傷害事件（偶爾打，但不是同一因素或同一方式） □偶爾發生一次（約一個月一次） □未滿一週一次 □持續受虐事件(約一週一次) 5.受生活照顧狀況 □未對兒童造成明顯影響 □照顧者提供兒童基本的醫藥、衣、食、居住安全不足之虞 □兒童未獲提供醫療、衣、食、居住安全 6.受施虐者威脅程度 □施虐者已經離家，沒有機會接近兒童少年 □施虐者在家，雖有機會接近兒童，但兒童少年受到其他成保護 □施虐者在家，能隨時接近兒童少年，且不確定有其他成人保護兒童少年  要項 低度危機 中度危機 高度危機 照顧者因素 1.生理、智力或情緒能力 □無生理疾病 □無智力問題 □情緒穩定 □輕微智障 □疑似或曾有精神病史 □慢性疾病 □有時無法控制情緒 □持續對兒童少年有不合理、不實際的期待與要求 □拒絕承認有兒童少年受虐的問題 2.對兒童少年受虐的態度 □對兒童少年期待合理 □承認兒童少年受虐待 □偶爾對兒童少年不合理、不車際期待 □對兒童少年受虐待事件，避重就輕 □持續對兒童少年有不合理、不實際的期待與要求 □絕承認有兒童少年受虐的問題 3.合作意願 □有高度意願與機構合作解決問題 □表面順從但配合度不夠 □拒絕或無意願與機構合作 4.酗酒與藥物濫用狀況 □無 □曾經酗酒或藥物濫用 □持續有過量酗酒或藥物濫用(此酒癮或藥癮對兒童少年產生安全威脅) 5.親職能力 □適當的照顧或管教知識及能力 □不一致的照顧或管教知識與能力 □嚴重缺乏照顧或管教能力 施虐者因素 1.生理、智力及情緒能力 □無生理疾病 □無智力問題 □情緒穩定 □輕微智障 □曾有精神病史 □慢性疾病 □有時無法控制情緒 □其他 □中重度殘障 □重度智障 □罹患精神疾病 □經常無法控制情緒 □其他 2.對兒童少年受虐的態度 □對兒童期待合理 □承認有兒童虐待 □偶爾對兒童不合理，不實際期待 □對兒童虐待事件，避重就輕 □持續對兒童有不合理、不實際的期待與要求 □拒絕承認有兒童虐待的問題 3.合作意願 □有高度意願與機構合作解決問題 □表面順從但配合度不夠 □拒絕或無意願與機構合作 4.酗酒與藥物濫用狀況 □無 □曾有酗酒或藥物濫用 □持續有過量酗酒或藥物濫用（酒癮或藥癮而對兒童產生安全威脅） 5.照顧者親職能力 □適當的照顧或管教知識及能力 □不一致照顧或管教知識與能力 □嚴重缺乏照顧者或管教能力 要項 低度危機 中度危機 高度危機 家庭因素 1.壓力與危機 □家庭生活穩定 □有固定工作與收入 □剛失業一星期 □收入不足 □缺乏家庭管理技巧 □家中有人生重大疾病 □失業一星期至二個月 □嚴重婚姻衝突 □混亂生活方式 □半年內家中有人過世 □失業二個月以上 2.支持系統 □親友關係佳，且能充分提供協助 □有親友願意協助，但能力有限 □親友僅能提供有限的協助 □與親友、鄰里不相往來或關係交惡 3.生活環境 □家中顯出整潔且無危害安全及健康之物品或設施 □有未處理之垃圾、水電不通 □螞蟻、蟑螂老鼠及其他蟲類橫行 □居住條件不良，危害健康；如違章建築、貨