正面输出鸟类卫生管理纪录卡--表2之1基本资料表本纪录卡核发日期.doc

正面 輸出鳥類衛生管理紀錄卡--表2之1：基本資料表 本紀錄卡核發日期 本紀錄卡核發單位 申請人姓名 申請人聯絡地址 申請人聯絡電話 飼養場所登記號碼 飼養場所負責人姓名 飼養場所名稱 飼養場所地址 飼養場所電話 動物飼養管理人姓名 飼養場所全部鳥種清單（學名 / 俗名）： 備註： 本紀錄卡依據鳥類輸出產地檢疫作業辦法發給，有關土地、營利事業登記、畜牧、動物保護及保育等其他事宜請逕依相關法規辦理。 輸出鳥類衛生管理紀錄卡包含表2之1（基本資料表，共2頁）與表2之2（個別衛生管理狀況表，頁數視飼養情況自行增印填寫），兩表須共同存放，不得分開保存。每份輸出鳥類衛生管理紀錄卡之表2之2（個別衛生管理狀況表）限用於單一鳥種。輸出鳥類衛生管理紀錄卡及其附件須保存兩年以上。 飼養場所登記號碼○○○-□□□：○○○為轄區代碼（台北市TPC、台北縣TPS、宜蘭縣ILS、桃園縣TYS、新竹縣HCS、苗栗縣MLS、臺中縣TCS、彰化縣CHS、南投縣NTS、雲林縣YLS、嘉義縣CYS、臺南縣TNS、高雄縣KSS、屏東縣PTS、臺東縣TTS、花蓮縣HLS、基隆市KLC、新竹市HCC、臺中市TCC、嘉義市CYC、臺南市TNC、高雄市KSC）；□□□為本紀錄卡核發單位自行編列之流水號（自001至999）。 有底色之欄位資料不得變更，其餘資料如有異動，須註明異動日期。  輸出鳥類衛生管理紀錄卡--表2之2：個別衛生管理狀況表（第1頁） 飼養場所登記號碼 鳥隻學名 鳥隻俗名 鳥隻相片（必須為單一鳥種之照片且足資辨識該鳥種特徵，有效黏貼於本紀錄卡不致輕易脫落。） 日期 鳥隻目前數目 填表人簽章a 備註 隻 登錄原因（請勾選適用之選項並填具相關資料，可複選，非本次登錄原因之欄位請劃除） 數目減少b 數目增加c 防疫檢疫人員訪查 免疫/診療d 清潔消毒e 其他原因 □死亡 隻 □輸出國外 隻 輸至______ □販售國內 隻 賣至______ □其他原因 隻 □增殖 隻 □引進 隻 □其他原因 隻 □例行訪查 □咽喉拭子 件 □肛門拭子 件 □糞便： 件 □血液/血清 件 □其他： 件 □免疫 □例行檢查 □例行投藥 □健康異常 □其他 處理情形： 抽樣送驗（H5/H7或其他檢測： ） □首次登記 □例行性檢測 □飼養場所引進禽鳥 □其他原因 防疫檢疫人員簽章 年 月 日 填表說明： a：簽章可為簽名亦可為蓋章。 b：死亡數量異常者須於備註欄敘明死亡原因與處理方式。輸出國外者應註明輸入國。販售國內者應註明購買人或購買單位。 c：若非自場增殖者，須將購買單據等來源證明影本編列附件號碼，訂於本頁背面，並於備註欄敘明附件編號。 d：免疫-請填寫免疫之疾病、疫苗種類與免疫方式。例行檢查-請填寫檢查結果。例行投藥-請填寫投藥種類與劑量。健康異常-請填寫診斷結果與治療方式。 e：請填寫清潔消毒方式及使用之清潔劑/消毒藥。 輸出鳥類衛生管理紀錄卡--表2之2：個別衛生管理狀況表（第 頁） 日期 鳥隻目前數目 填表人簽章a 備註 隻 登錄原因（請勾選適用之選項並填具相關資料，可複選，非本次登錄原因之欄位請劃除） 數目減少b 數目增加c 防疫檢疫人員訪查 免疫/診療d 清潔消毒e 其他原因 □死亡 隻 □輸出國外 隻 輸至______ □販售國內 隻 賣至______ □其他原因 隻 □增殖 隻 □引進 隻 □其他原因 隻 □例行訪查 □咽喉拭子 件 □肛門拭子 件 □糞便： 件 □血液/血清 件 □其他： 件 □免疫 □例行檢查 □例行投藥 □健康異常 □其他 處理情形： 抽樣送驗（H5/H7或其他檢測： ） □首次登記 □例行性檢測 □飼養場所引進禽鳥 □其他原因 防疫檢疫人員簽章 年 月 日 日期 鳥隻目前數目 填表人簽章a