住院病历管理-中大惠亚医院.doc

惠州市中大惠亚医院病历管理规范 为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。根据《卫生部三级综合医院评审标准》《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《广东省病历书写与管理规范》，结合，本。 一门（急）诊病历管理与使用 门（急）诊病历由患者保管。 医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注妥善保”。 二住院病历管理 基本要求 医院为住院患者建立住院病历。住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病历由病案统计室统一负责保管。 住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。 门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时，可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。 病案号管理 一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病案号（住院号）。 患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。当患者再次入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。 住院病历每页必须填写住院号和页码。 患者姓名等重要个人基本信息管理 患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证）上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请，经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签名后交医务科审批盖章。审批件随病历存档备查。 运行病历管理 病历妥善存放于病区专用病历柜。 病历因医疗活动（如会诊、辅助检查）或复印、复制需要带离病区时，病区应当指定专人负责携带和保管并做好登记，不允许患者或家属自行携带病历。 病区应当将收到的患者住院期间的检验、检查报告单在24小时内归入住院病历。 患者出院后内，经治医生将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医生签名，交给专人负责登记并保管。 回收病历管理 出院病历由病案统计室负责统一回收，集中管理。 病案统计室应按照《档案法》和《统计法》等有关规定及病案信息管理的工作程序，对病案进行管理和终末质量控制。 每周上午由病案统计室专人到病区，根据“病区工作日志”回收出院病历，并与病区专人做好病历的逐份交接、登记确认。 出院病历必须在患者出院后个工作日内回收，死亡病历必须7天内回收。每月1日上午回收上月出院的全部病历（包括死亡病历），以确保各项病案信息和医疗统计报表的及时上报。 病区病历回收前应完成工作 按照《病历书写基本规范》及有关规定，认真完成病历书写和首页填写，落实三级医师审核和签名等工作。病历（含转科病历）存在的问题由出院病区负责整改或督促整改。 按照“出院病历排列顺序指引”整理病历，并检查各种检验、检查报告是否齐全。 注意检查传染病、医院感染、性病、恶性肿瘤、新生儿及婴儿死亡、产妇死亡报送情况，防止漏报。 病案管理人员在回收时应完成工作 按时回收出院（死亡）病历，回收的病历应与“病区工作日志”符合。 发现不符合要求的病历，应及时退回，限期修改，并定期反馈与上报。 出院后个工作日内未能回收的病历，应进行追踪，并督促病区落实改进措施。 回收工作质量控制 每月统计各病区病历回收情况、病历资料(检查报告单)补送情况、不规范纸张使用情况及同意书缺漏等情况，并以书面形式反馈给病区和管理部门。 各项统计结果 封存病历管理 当医患双方发生医疗纠纷等事件封存病历时，正常上班时间，病区负责人应及时向报告非正常上班时间。由到病案办理外借手续 申请人和或代理人均应提供患者身份证明、申请人（代理人）身份证明和关系证明代理人需提供经患者或其法定代理人授权委托书。 封存病历材料时，均需申请人、院方同时在场情况下，经签名或盖章确认无误后方可封存。封存的病历可以是原件或复印件。 被封存的病历由妥善保管，待医疗纠纷处理完后应及时拆封并归还病案管存档。 病历纸张管理 我院使用的各种病历纸张及表格统一规格。 需归档的必须经医务部门审批。 启用新医疗表格或医疗文书申请流程： 病区向医务科提出申请由医务科负责审核内容和审核纸张规格后，报医务审批。必要时报病案管理委员会审批。 病案保管规定 保存期限 由医院保管的门(急)诊病历，不得少于15年。 住院病历自患者最后一次出院时间计算，不得少于30年。 社会医疗保险门诊特定项目由医院保存不得少于2年。 保管载体 病历要求用纸张作载体，如有缩微病案具备法律的永久载体替代品合法替代品，病案打包存放或远距离存放。 患者姓名索引、疾病和手术索引、分科登记和死亡登记等可以采用纸质或其它载体永久保存。 病历原件的销毁应经医院院长和病案管理委员会批准决