防治术后恶心呕吐专家意见2007-24小时医学频道.pdfVIP

江苏省第十三次麻醉学学术会议·专题报告 防治术后恶心呕吐专家意见(2007) 徐建国、罗爱伦、吴新民、于布为，薛张纲，叶铁虎、 姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先 中华医学会麻醉学分会 一、PONV的发生率及影响因素 (一)发生率 据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％， 高危PONV患者发生率达70％～80％，日问手术患者则为20％～80％。近年来虽采取了许多预防 措臆，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。PONV主要发生在手术后24—48小时内，但也可能持 续达5天之久。 (二)影响PONV发生率的冈素 l、患者冈素性别(女性发生率高)，吸烟(非吸烟者发生率高)，有PONV史或运动病史(有 阳性病史发生率高)是主要因素。其他因素包括：年龄(3岁以上发病率增高，11～14岁达到高峰， 成年人大于老人)，术前有无焦虑或胃瘫(阳性者发生率高)。肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的 明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。 2、麻醉因素 使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶 心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率；术中使用抗胆碱 药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法(如容量充足、术中给氧)，则可减低PONV发生率。 术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术)，PONV发生率 也可能较高。 其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或运动病史是四种主要的危险因素。Apfel 认为预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者 90％。儿童PONV的四个主要高危因素是：手术时问长于30分钟，年龄大于3岁，斜视手术，PONV 史，当计分为0，1，2，3，4时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％。 在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术PONV发生率很低。 (三)PONV是围术期的重要问题 PONV可以导致患者程度不等的不适。严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺 炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间 导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。 二、PONV程度的评分 视觉模拟评分法(、狐S)：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严 重的恶心呕吐，4em以下为轻度PONy，7cm以上为重度PONV。 语义表达法：无、轻、中、重。 三、PONV的发生机制 ． 呕吐中枢位于第四(Area postrema)化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经 反射中枢。 神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学 · 8· 江苏省第十三次麻醉学学术会议·专题报告 触发带的传入刺激。 化学触发带包括了5．m-3受体、5．HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体 等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第．脑脊液屏障外。5．HT3受体位十迷走神经传入纤维终止处 的脑干化学触发带中央。 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。 四、抗呕吐药的分类 治疗PONV应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物 应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：①作用在皮 层：苯二氮卓类；②作用在化学触发带： 吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5一HT3受体拮抗药 (昂丹司琼、格拉斯琼、阿扎司琼和多拉斯琼)、苯甲酰胺类、大麻类；③作用在呕吐中枢：抗组胺 药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱)；④作用在内脏传入神经：5一HT3受体拮抗药、苯甲酰 胺类(甲氧氯普胺)：皮质激素类(地塞米松和倍他米松)。 l、抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药 物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒