1例胎盘植入患者护理体会.docVIP

1例胎盘植入患者护理体会关键词：胎盘植入；甲氨喋呤；护理 胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层, 使分娩后胎盘剥离不全，影响子宫收缩和缩复。国内报道，该病有逐年增加趋势，北医三院1970―1994年发病率为1/3435[1]。造成胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或缺如致使绒毛侵入肌层。主要发病原因是[2]:刮宫史或剖宫产史造成子宫内膜损伤或炎症；胎盘附着部位异常如前置胎盘、宫角或宫颈妊娠，因该部位子宫内膜很薄,有利于绒毛侵入宫壁肌层。 胎盘植入易发生产后出血和感染,可危及产妇生命。国内外多数专家主张次全切除子宫, 虽可达到一定的效果,但对年轻产妇会造成生理和心理上的创伤。若剖宫产术中新生儿夭折,对于有再次生育要求的患者,更是造成终身不能接受的遗憾。近年来,保守治疗日渐受到重视, 其中甲氨喋呤（MTX） 局部注射治疗最为简便。本科于2006年3月收治1例胎盘植入患者，剖宫产后应用甲氨喋呤(MTX)，同时配合监测血绒毛膜促性腺激素(HCG) 浓度, 经积极治疗与精心护理，取得理想的疗效,现报道如下。 1.病历简介 患者，女，35岁，因停经38+6周，阴道少量出血，于2006年3月22日收治入院。孕3产1，本次孕期无特殊疾病，无内科合并症，孕期检查正常。入院后第三天在联合麻醉下行剖宫产术，术中人工剥离胎盘时分离困难,发现部分胎盘植入宫体部前壁肌层, 用弯剪紧贴宫腔内膜锐性分离胎盘后，创面予8 字肠线缝合止血。术中出血约300ml。术后给予催产素及抗生素，术后2小时出血约450ml。术后3天，MTX 60mg 用生理盐水稀释成10 ml , 肌肉注射1 次(剂量50mg/m2)，密切观察产妇血压、脉搏、呼吸、子宫复旧及阴道流血情况,产妇隔日检查血常规，每隔3～5 d测1次血β-HCG。用药7天后排出部分胎盘组织，产后18天血β-HCG降至正常，B超复查子宫内无残留胎盘组织，子宫肌层无病变。伤口愈合良好，母婴健康出院。 2.护理措施 2.1 用药护理 2.1.1 用药前准备：遵医嘱，配合医生检查血、尿常规，肝肾功能，血、尿HCG，常规体格检查。 2.1.2 观察药物副作用: MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，从而使植入的胎盘组织变性坏死脱落。MTX常见的毒副反应是对造血系统、肝、肾功能的损害以及胃肠道反应[3]，往往表现为恶心、呕吐、腹泻、纳差、骨髓抑制、脱发、口腔炎等。该产妇出现轻微恶心、纳差。安慰病人不要惊慌，随着药物在体内代谢排出，症状会逐渐消失。予清淡易消化，富含高蛋白、高热量饮食为主, 保持口腔清洁，预防口腔炎，同时多饮水，碱化尿液。定期检查显示，该产妇未发生肝肾功能损害及白细胞下降。 2.1.3 观察血HCG变化:肌注MTX到血HCG开始下降需要一段时间,MTX肌注后,每隔3～5d 复查血HCG,若发现HCG成倍下降,说明用药是敏感有效的[4]。该产妇血HCG成倍下降,第1 周血HCG 80iu/L、第2 周血HCG降至正常。 2.1.4 用药对哺乳的影响：新生儿常规禁母乳喂养3d，同时新生儿出院时复查血常规及肝功能。告知病人及家属，72 h 后乳汁中残留极微,所以尽管MTX可以通过乳汁排泄影响新生儿[5],但3d后哺乳不会对新生儿造成不良影响，从而减轻病人及家属的顾虑。出院时复查显示新生儿血象、肝功能无异常。 2.2 病情观察 监测产妇生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压；观察皮肤和甲床的色泽、皮肤湿度、周围静脉充盈度和尿量；密切观察产妇的宫底高度、宫缩情况，腹部切口敷料有无渗血、渗液和阴道流血量、颜色、性质及有无宫腔积血；密切观注产妇有无肛门坠胀感，警惕阴道血肿发生。该产妇产后出现轻微腹痛，伴随阴道排出物增多，为暗红色恶露,略多于月经量, 遵医嘱密切观察，5d后逐渐停止。其余正常。 2.3 预防感染 预防感染在植入性胎盘的保守治疗中具有很重要的作用，该产妇失血较多、抵抗力差，易感染, 同时，手术使子宫肌层受到一定程度的创伤，不利于子宫复旧，因此，我们遵医嘱常规使用了足量有效的广谱抗生素进行预防；给予切口更换敷料，两天一次；保持产妇外阴清洁，会阴冲洗2次/日，防止逆行感染；加强对产妇的皮肤护理，督促其勤换衣服，保持床单清洁、干燥、平整；告知家属尽量减少陪护和探视，防止交叉感染；同时，为预防贫血，增强机体抵抗力，给与产妇高蛋白且含铁丰富的食物。 2.4 预防产后出血 严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况，遵医嘱定时使用宫缩剂，预防产后大出血。督促病人及时排空膀胱, 以防胀大的膀胱影响子宫收缩。准确记录液体出入量, 供医生治疗参考。该产妇术后出血约500ml，液体出入量基本平衡。 2