下肢静脉瓣膜关闭不全诊治进展.docVIP

下肢静脉瓣膜关闭不全诊治进展下肢筋脉疾病是血管外科的常见疾病，常见的临床表现为下肢静脉曲张，小腿酸胀，色素沉着和难愈性溃疡。下肢静脉解剖分为①浅静脉系统，包括大小隐静脉。②深静脉系统③交通静脉④静脉瓣膜。在近端长期高压及瓣膜功能不良的情况下使瓣膜松弛。最终会导致瓣膜关闭不全。 1　1994年美国静脉专题研讨会提出CEAP分类法，并与1997年在泛太平洋血管外科研讨会上被会议认同，让已在会世界大多数国家地区广泛使用。 CEAP具体内容： C临床特征分类：分六级(cO一6)附加A(有症状)B(无症状) E病因分类：分缺血性(c)原发性(p)继发性(s) A解剖部位分类：浅静脉s深静脉d交通静脉p P病理生理功能不全分类： 分反流性r阻塞性d 2　诊断程序①病史询问，体格检查②症状性(痛，水肿等)③无创性检查(多普勒超声，空气体积描记仪等)④逆行或顺行静脉造影，其中彩色超声检查已经成为最常用的测定深浅和交通静脉功能的检查方法。 3　根据病因不同将下肢浅静脉曲张分为单纯性和继发性两大类。 单纯性下肢静脉曲张的治疗可分为保守治疗，手术治疗和硬化剂治疗。①保守治疗，即避免长期站立，休息时抬高患肢，加压治疗即穿弹力袜，但应注意有下肢动脉缺血性表现时应禁用，这点尤为重要。笔者曾见过一位动脉硬化闭塞的患者，行大隐静脉手术后穿弹力袜导致下肢缺血性坏死表现，不得不截肢处理。药物常用的有：肠溶阿司匹林、爱脉郎、迈之灵、七叶皂苷钠，但疗效并不理想。手术治疗的指征应包括①大范围的静脉曲张②伴有疼痛，肢体沉重，憋胀不适等症状。③反复发作浅静脉炎，溃疡及湿疹形成。手术方式为大隐静脉高位结扎剥脱术，此术式近一个世纪成为治疗下肢浅静脉曲张的传统方式。Linton提出对溃疡形成者应作交通静脉结扎术：Hanrahan发现，大隐静脉抽剥，曲张浅静脉切除还能会改善深静脉功能有极大的好处。对于交通静脉的手术方式从1985年德国的haner首先用腹腔镜开展了腹腔镜筋膜下交通静脉手术即(SEPS)，取得了很好的疗效。笔者2年来行20例手术发现比传统长切口或多切口不仅美观，且切口愈合快，损伤小，溃疡愈合并无延长。对于深静脉阻塞情况下大隐静脉的抽剥与结扎，传统以为是绝对禁止的。但目前国内陆续开展了一些手术，并证明能有效的改变下肢症状，并促进溃疡愈合。考虑可能是①深静脉有丰富的侧支循环。②随着病程延长，反流性因素将占主导地位，血栓形成后扩张静脉可能是静脉返流的重要来源，抽剥和切除静脉可阻断返流并改善小腿静脉泵功能。 对于继发性浅静脉曲张，我仅仅叙述原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的诊治。瓣膜直接修复方法，从1975年Kister首先报导。取得成功后该术式得到推广普及。但笔者发现，它在很多医院实行并不很理想，往往被静脉瓣膜外包裹术(带戒)，或者静脉外瓣膜修复成形术替代我院2年来对于深静脉返流在Ⅲ～Ⅳ级深静脉重建以后方法取得了良好疗效。 我们主张，对深静脉反流Ⅰ～Ⅱ级，CEAP分级在1～3级的病例性浅静脉手术，即大隐静脉高位结扎和剥脱；对深静脉反流Ⅲ～Ⅳ级的病例加行股静脉瓣膜修补术：对深静脉反流Ⅰ～Ⅱ级，CEAP分级为4～6级的病例行浅静脉手术和SEPS：而对深静脉反流Ⅲ～Ⅳ级，CEAP分级为4～6级的病例同时进行浅浅静脉手术，股静脉瓣膜修补术和SEPS治疗可能是一种较好的选则。 综上所述，对于下肢静脉瓣膜功能不全患者，应注重手术适应症，传统的大隐静脉高位结扎，抽剥和曲张静脉切除，结扎术仍是治疗下肢浅静脉系统病变的好办法，对于深静脉瓣膜和交通静脉功能不全也是起作用。如患有深静脉瓣膜返流Ⅱ级以上者应选择深静脉瓣膜重建手术，如合并溃疡期病例，还应行交通静脉结扎术，最理想的办法为SEPS。 1