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临床路径实施过程中存在问题及对策【摘要】新医改方案要求要大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为。临床路径是公立医院改革的重要内容。本文讨论分析了临床路径实施过程中存在的主要问题。并提出了相应的对策建议。 【关键词】医改；临床路径；问题；对策 2009年3月17日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下称《意见》）的公布，标着我国医改进入了一个新的阶段。《意见》强调，要大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，努力让群众看好病[1]。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》也提出，要强化医疗服务质量管理，规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为[2]。《2011年公立医院改革试点工作》进一步明确，要加强医疗安全质量监管，研究制定适应基本医疗需求的临床路径，不断扩大实施医院和病种范围[3]。 医药卫生体制改革的总体目标是：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[1]。从某种意义上讲，医疗卫生服务的“安全”、“有效”与“方便”、“价廉”是一对矛盾，如何有效调解和平衡这对矛盾？临床路径管理实际上提供了一种相对有效的实践方式。 1临床路径管理的概念 临床路径是一种医护规范，或者说，是对特定病种或病例的标准化的医护计划，即对某一疾病之大多数病人最有效及最有效率之照顾流程之共识。其目的是合理使用医疗资源，使病人达到最佳康复之效益[4]。其概念的理解当包涵下列内容： 1.1病种选择具有条件性。一般而言，选择一些发病率高、费用多、临床变异较少的病种。 1.2临床路径的制定具有科学性。路径程序的制定要由不同专业背景人员合作，根据可获得的最佳临床证据，制定统一的、整合式的、前瞻性的诊断、治疗及护理程序。 1.3临床路径文本的书面化、表格化。为强化医疗服务提供的一致性、连续性，要将路径程序依据住院天数书面化、表格化。 1.4临床路径的实施具有时间性。个案管理者要在表格上依时间顺序用符号或简短注释记录诊疗处置过程，保证在最短的时间及用最有效的方式，快速完成最重要的处置。 1.5临床路径提供服务的基本性。临床路径是要确保患者得到最基本的医疗照顾，它要求医务人员为患者提供基本、安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 1.6临床路径变异的宝贵性。当发生和预期结果不一致即发生变异时，可以改变诊疗措施，并做详细记录。变异记录是改进临床路径的宝贵资料。 1.7临床路径的发展性。医务人员要根据医学科技的发展，新的临床证据，以及实施中的变异分析，不断修订和改进、制定适合更多患者需要的临床路径，保证医疗质量的持续改进。 2临床路径实施过程中存在的问题 2.1外部政策环境基础薄弱 2.1.1医疗卫生资源分布极不均衡 多年以来，我国医疗卫生资源分布极不平衡的现状仍旧没有改变。卫生资源分布仍不合理，城乡之间、地区之间和不同人群之间存在明显差异，医疗和预防康复之间、中医药和西医药之间、卫生服务的不同层次之间发展不平衡[5]。医疗卫生资源分布极不平衡，尤其是卫生人力资源分布不平衡，加大了规范化的临床路径推广的困难 2.1.2按病种付费存在病种限制 尽管在国内外按病种付费在不断推行，但不是所有的病种都实行按病种付费，对于病情复杂、严重和转归多样的疾病，实行按病种付费存在困难[6]。对于这些疾病，临床路径难以对其制定出标准的诊疗规范，因此，临床路径存在病种广度推行难的问题。 2.2医务人员对临床路径概念理解有偏差 在临床路径实施过程中，医务人员往往过分肯定临床路径的“经”性和基本性，而忽视其包容性和发展性，把卫生部发布的临床路径作为相应病种诊疗规范，而当变异出现时，往往犹豫不决，迟于应对。而“经”性理念较深的医务人员在诊疗活动中对医学新证据的收集和处理缺乏柔性，不利于临床路径不断更新。 2.3临床路径的评价标准不够确切和完善。 目前，国内外对临床路径评价的研究都集中在对临床路径实施后的效果评估上，评价指标的选择重点是路径实施后的经济指标、服务评价指标和一些简单的照护质量指标[7]。这评价模式是结果导向型的评价模式，缺少管理过程评价指标，缺乏广泛的使用性和权威性。不能真正实现临床路径实施的客观评价。 2.4缺乏知识管理系统的指导。 知识管理系统是是收集、处理、分享一个组织的全部知识的信息系统，它可以不断积累组织新知识，促使员工知识的不断更新和能力的不断提高。公立医院是公认的知识密集型单位，临床路径实施的过程，是一种典型、复杂的知识密集型项目的实施过