前臂皮瓣游离移植修复口腔颌面缺损体会.docVIP

前臂皮瓣游离移植修复口腔颌面缺损体会前臂皮瓣杨果凡等于1979年首先提出，近年来，在整复外科、颈面外科和骨科得到了普通应用。我院口腔科2006年12月至2010年12月采用折叠前臂桡侧游离皮瓣修复上颌、腭部组织缺损4例，在维持口腔功能和外形方面获得较满意的效果。 1资料与方法 1.1 一般资料 本组共4例，均为男性，年龄最大62岁，年龄最小16岁，其中修复口腔内软组织缺损的3例，成功2例，大部分成活1例。修复颌面颈软组织缺损1例。 1.2 手术步骤 行舌骨上或功能性颈部淋巴结清扫术，术中解剖制备颈外静脉或面总静脉、颌外动脉备吻合用，扩大切除原发癌灶及受侵骨组织。其中2例上颌牙龈癌患者行上颌骨次全切除术，切除范围包括部分软硬腭组织；1例腺样囊性癌和1例疣状癌患者行上颌骨后区部分切除术，切除范围包括部分软硬腭组织。根据缺损的大小和范围设计前臂皮瓣，切取前臂桡侧皮瓣、解剖制备头静脉、桡动脉血管蒂，将皮瓣断蒂后转移至缺损处，由下颌骨的内侧制备宽约1～1.5cm隧道，并将血管蒂通过隧道引入颌下区，然后将头静脉与颈外静脉或面总静脉、折叠前臂皮瓣修复，桡动脉与颌外动脉吻合。完成血循环重建后对皮瓣及创面彻底止血，根据修复的需要将前臂皮瓣折叠，修去皮瓣转折边缘的表皮及真皮组织，一般应修去0.5～1.0cm宽，再向两侧潜行分离约0.5cm，形成创面。先将远蒂游离端与鼻腔黏膜缝合，再将皮瓣近蒂端与口腔黏膜缝合，缝合皮瓣与硬腭黏骨膜时，应注意沿创口边缘分离部分黏骨膜，行褥式加间断缝合，以利伤口愈合；双侧鼻腔内填塞碘仿油纱条，同时在口腔腭侧行碘仿油纱条打包加压，消灭折叠皮瓣之间的死腔；打包时应将皮瓣边缘暴露，以便术后观察皮瓣。切取腹部全厚皮片行供瓣区游离植皮。 2结果 4例皮瓣及供瓣区游离植皮全部成活，无1例发生全部或部分坏死，术后皮瓣均未发生血管危象，1例患者术后早期出现颌下区积液和感染，经重新放置引流条及局部抗生素溶液冲洗，1周后创口干燥，分泌物减少，创口愈合。前臂皮瓣成功修复，避免了上颌、腭部恶性肿瘤术后造成的口鼻相通，较好地保存了呼吸、语言和吞咽功能，面部与腭部外形理想。 术后1周，去除口腔及鼻腔内加压的碘仿油纱条，见皮瓣处略显肿胀，软腭运动受限，影响语言与吞咽功能，口鼻腔呼吸通畅；术后3个月，4例患者皮瓣与腭部黏膜伤口均愈合良好，面部外形较满意，口腔内皮瓣稍显臃肿，弹性较差，其中例3疣状癌患者软腭缺损较大，由于皮瓣的牵拉影响软腭运动，语言功能略受影响，其余3例患者口腔功能基本恢复良好；术后6个月随访3例患者，例4失访，从形态上看，皮瓣软化，无臃肿和牵拉现象，弹性良好，例1疣状癌患者的语言功能基本恢复，该患者术后24个月复诊时，皮瓣在对侧软腭肌肉的带动下运动良好，语言和吞咽功能恢复理想。 2例上颌牙龈癌患者术后两周行放射治疗，随访36个月，对皮瓣的成活与创口愈合无明显影响；随访期间4例患者均无肿瘤复发。 3讨论 3.1 颌面、口底大面积洞穿性缺损整复的特点 颌面、口底大面积洞穿性缺损主要是由于恶性肿瘤根治引起，过去对遗留的大面积洞穿性缺损多采用膺复体戴入或皮管延迟整复，效果往往不理想。自显微外科技术应用于口腔颌面部整复后，我们也曾采用吻合血管组织瓣、带蒂肌皮瓣折叠立即整复，并取得较好效果。本组病例除手术本身复杂性与难度外，其整复的难度及要求也明显增高。 对于面颊部大面积洞穿性缺损位置在面上区的整复，我们切取胸大肌皮瓣采用游离移植方法，再切取相应面积的前臂游离皮瓣，将该皮瓣的远心端动、静脉与胸大肌皮瓣的胸肩动、静脉进行串连式吻合，再将前臂皮瓣上近心端动、静脉与颈部受区动、静脉吻合，术中根据缺损邻近要求，将胸大肌皮瓣上皮岛按颊、腭及鼻腔侧黏膜缺损的大小类型、形成多皮岛关闭口、鼻腔内创面，再将前臂皮瓣修复面颊部皮肤缺损区，或可将前臂皮瓣修复口腔内黏膜缺损区，以胸大肌皮瓣修复面颊部皮肤缺损区。本组5例均分别采用以上方法进行了整复，术后面部外形及口腔生理功能得以恢复。而面下1／3大型洞穿性缺损常有部分舌、口底黏膜、面下1／3皮肤及下颌骨的多组织，多器官的整复要求，本组35例采用吻合血管的前臂皮瓣整复舌、口底及部分面颊黏膜组织，切取带蒂胸大肌皮瓣转移修复面下1／3皮肤组织缺损，下颌骨缺损修复采用钛板弯制成下颌缺损外形，或切取肋骨塑形置于胸大肌皮瓣深面，同时将部分胸大肌皮瓣中肌肉将钛板或肋骨呈包裹状。经术后临床随访观察，面部外形与口腔生理功能恢复效果非常满意。 3.2 前臂皮瓣与胸大肌皮瓣的特点 对口腔颌面部一般洞穿性缺损畸形我们曾采用单块组织瓣行折叠；而大面积洞穿缺损曾采用吻合血管的肩胛皮瓣-背阔肌皮瓣进行整复，均收到满意的效果。后者常因切取组织瓣体位变动而与受区不能