动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折72例疗效研究.docVIP

动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折72例疗效研究股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，随着人口老龄化，该疾病的发病率不断提高。若保守治疗，卧床时间长，并发症多，3个月内的死亡率超过20%，即使骨折愈合，仍然严重影响髋关节的活动，降低了生活质量，多数学者主张手术治疗。动力髋螺钉（DHS）内固定是一种常用有效的治疗方法。本院自2005~2009年用DHS治疗老年股骨粗隆间骨折72例，取得满意的疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组72例患者，其中男性40例，女性32例；年龄68~82岁，平均73.2岁；其中交通伤，高处坠落伤等高能量损伤13例，跌伤等低能量损伤59例；骨折按照Evans分型：II型42例、IIIa型18例、IV型12例；合并全身性内科疾病：糖尿病14例，高血压病22例；心功能不全11例；脑血管意外后遗症2例；帕金森综合症3例；在伤后7~15天内，平均9.3天，完成手术；60例采用硬膜外麻醉，12例采用全麻。 1.2 治疗方法 1.2.1 术前处理 ①入院后行手法整复，患肢胫骨结节骨牵引，指导患者积极功能锻炼；②完善相关检查，如三大常规、血生化、凝血全套、全胸片、心电图、心脏彩超等；③请相关内科及麻醉科会诊，积极治疗内科病，完善手术评估。 1.2.2 手术方法 在麻醉满意后，将患者置于牵引床上，在C臂机引导下闭合复位，取患肢外展30°，内旋20°平卧位。取髋关节外侧入路，在股外侧肌后缘进入，暴露股骨上端，于大粗隆下约2cm、股骨外侧中线上为进针点，以135°颈干角、15°前倾角打入克氏针，并尽量保证在股骨颈的后外象限内，植入滑动螺钉及钢板，合并小粗隆骨折选用螺钉固定，使用皮片引流。 1.2.3 术后处理 术后抗凝、抗感染治疗，合并内科疾病者继续内科治疗。术后12小时由可行被动髋膝关节功能锻炼；术后24小时，患者身体条件允许即可坐起，并逐渐开始行股四头肌舒缩和踝关节主动屈伸锻炼；术后48小时可行主动髋膝关节屈伸功能锻炼；术后6周扶双拐下地限制性负重，术后8周改为单拐并逐渐练习直至弃拐行走。 2 结果 术中出现低血压4例，给予静脉输血和应用升压药物后好转。术后1个月发生并发症11例，其中肺部感染4例，精神障碍3例，深静脉血栓、切口浅表感染各2例，经抗感染、抗精神药物、溶栓等内科治疗后无死亡患者。全部患者获随访，随访时间1～3年，平均1.7年。骨折愈合时间12～19周，平均14周。参照Harris评分标准[l]，优9例50例，可16例，差6例，优良率91.7％。本组有5例出现螺钉松动、移位，3例出现髋内翻畸形，无股骨头切割，内固定断裂等并发症发生。 3 讨论 3.1 手术适应症的选择 DHS是应用AO治疗原则专为股骨粗隆部骨折设计的一种内固定物，具有良好的抗剪切应力，同时具有骨折端动静力加压作用，是治疗稳定型股骨粗隆间骨折的金标准。但是对于一些不稳定型骨折尤其局限性：如IIIb型骨折，骨折线可能位于大粗隆的冠状面上，IV型骨折，大粗隆粉碎，这时DHS就无法对近端骨折块进行有效固定，近端骨折块很容易移位，股骨颈也有旋转移位的风险，不但加大了对内固定的应力作用，也容易形成髋内翻畸形；V型为逆粗隆骨折，不但骨折线常位于主钉的进针点上，骨折线方向也与之平行，失去了原有的动静加压作用。在不稳定骨折中应用时，其相关并发症可以高达23%[2]。因此我们认为若根据Evans分型来选择DHS治疗，的适应症，I、II、IIIa型为其适应症。 3.2 小粗隆骨折的处理 股骨内侧的压应力是通过股骨距向下传导的，股骨内侧结构起到重要的支撑作用。股骨转子间骨折的稳定与否取决于内侧结构的完整性[3]。当发生小粗隆骨折时，此时其内侧支撑结构应经遭受破坏。如果不恢复其完整性，当下肢负重时，近端股骨外侧骨皮质处于张应力，内侧骨皮质处于压应力，DHS属于偏心固定，当压应力不能沿内侧皮质传导时，而集中于外侧的钢板上，会引起内固定松动、断裂，并增加螺钉对股骨头的切割作用，髋部也容易出现内翻畸形。因此必须进行内固定，若在冠状面上，则需要困扎，甚至植骨治疗。 3.3 主钉松动的原因 我们总结72例病例的资料发现，并发症发生率最高的是主钉位置的松动，分析其原因，可能为：①主钉的位置： Baumgaertner等[4]提出“尖顶距”（TAD）概念，他们通过研究得出结论：TAD超过25mm将增加主钉切除股骨头的危险性，TAD小于20mm，可以预防主钉切割股骨头。但是，手术中存在一定的误差，我们只能大约估计，结果发现主钉松动的病例中，主钉位于股骨颈内前上方，而股骨近端张力骨小梁和压力骨小梁交叉部位主要位于其后下方，骨质最疏松部位位于前上方，当主钉位于骨质疏松区，在一定的应力作用下即