医源性十二指肠损伤10例临床研究.docVIP

医源性十二指肠损伤10例临床研究【摘要】目的总结和分析我院在医源性十二指肠损伤诊治方面的经验。方法收集我院自1994～2011年诊治的10例医源性十二指肠病例资料，根据住院病史统计其临床症状、体征和诊治方法。结果10例患者中，术中发现的6例均治愈，术后发现的4例中，3例痊愈，1例死亡。结论术中及时的发现和正确的处理、充分地减压和足够地引流是医源性十二指肠损伤诊治的关键。 【关键词】医源性；十二指肠损伤 术中十二指肠损伤是腹部手术中的严重并发症，处理不当将造成严重后果，甚至危及生命，导致医疗纠纷。我科自1994～2011年共治疗10例，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料1994年10月～2011年10月共诊治10例患者，其中男3例，女7例，年龄14～68岁，平均43.5岁。 1.2方法单纯经腹胆囊切除术4例，腹腔镜胆囊切除术1例，胆总管探查术4例，右半结肠切除术1例。损伤原因包括：由于十二指肠与周围粘连严重而损伤4例，电钩误伤1例，电刀误伤1例，胆总管探查时金属探条穿通伤4例。术中及时发现6例，处理包括双层缝合修补、放置胃管于十二指肠内、十二指肠周围引流，5例放置T管引流，5例放置鼻饲管入上段空肠；术后发现4例，其中1例行保守治疗，充分引流冲洗；共3例行二次手术，包括十二指肠造瘘、胆总管造瘘、空肠造瘘1例，行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术1例，腹腔脓肿清创术1例。 2结果 本组术中发现的6例，其中5例一期治愈，1例出现十二指肠瘘，经保守治疗后痊愈。术后发现的4例中，1例保守治疗的病例痊愈出院，2例二次手术后痊愈，1例并发严重感染致全身多器官功能衰竭而死亡。 3讨论 医源性十二指肠损伤大都出现在胆囊、胆道手术及结肠切除术中，在其他临近部位例如右肾、胰腺的手术中也可发生。主要的损伤原因是炎症、肿瘤或既往手术史使十二指肠局部的解剖关系不清，或是由于手术者的解剖概念不强、手术过猛过激而造成的误伤[1]，而随着微创手术的不断普及，腔镜下的损伤也有报道，据统计，伤后24小时手术者，病死率为5%~11%，超过24手术者，病死率为40%~50%，个别报道竟达65%，而降低其死亡率的关键在于早期发现并诊断十二指肠损伤和及时合理的处理[2]。术中十二指肠损伤的征象包括，十二指肠侧腹膜染有胆汁或其浆膜下呈玻璃样水肿，有黄褐色积液，胆道手术中造影发现胆道及十二指肠以外有片状不规则密度增高阴影，经T管注水发现十二指肠周围水肿，且范围逐渐扩大和蔓延；术后需考虑存在十二指肠瘘可能的临床表现包括，术后持续腹痛，腹膜炎体征，腹腔穿刺或腹腔引流管呈胆汁颜色，而如未及时发现，常因胆汁、胰液、十二指肠液同时漏出，互相混合成腐蚀性极强的消化液，可使腹膜后组织大片坏死出血，脓肿形成，而脓肿有极强的穿透性，此类情况下极易造成全身性中毒，病死率极高。口服造影剂后行腹部X线平片往往可以有效地诊断十二指肠瘘，B超和CT有助于判断局部积液和脓肿的形成情况[3]。术中发现的十二指肠损伤，主要的处理原则包括修补、减压和引流。术中十二指肠1裂伤的伤口新鲜，因此绝大部分的十二指肠损伤，在保证不影响管腔直径的基础上均可行简单的缝合修补，再以大网膜覆盖。而当遇到较大的创口，修补存在较大张力时，亦需采取充分的减压，包括外减压和内减压。外减压包括沿十二指肠侧缘做Kocher切口打开腹膜，完全游离十二指肠与胰头部，仔细检查十二指肠及其周围情况；内减压包括将胃管放入十二指肠内保证充分引流，留置T管，术中及时放空肠营养管，保证术后早期肠内营养支持，避免肠外营养的并发症，减少消化液丢失，保护肠粘膜屏障防止细菌移位并可降低医疗费用。[4]同时，做好十二指肠周围，包括腹腔内和腹膜后的充分引流亦十分关键，一般放置双套管，术后7天以上若局部炎性包裹后可行间断冲洗，促进十二指肠瘘的愈合。术中未发现的十二指肠损伤，一旦术后并发了肠瘘，必须有充分的引流措施，并满足其营养支持、控制感染结合抑酸抑酶的治疗，预后良好[5]。当保守治疗或先前的术中处理失败，无法充分引流，局部炎症加剧，脓肿形成，致使全身中毒症状加重时，早期的手术干预是相当必要的，应根据损伤部位、程度、范围和全身情况等综合因素决定合理的手术方式。十二指肠损伤小，组织水肿轻微，患者一般情况尚好，可行单纯裂口修补术；若裂口稍大、组织水肿严重，应考虑十二指肠造瘘，或选择十二指肠裂口与空肠Roux-en-Y吻合术，Cogbill改良十二指肠憩室化手术，或Cogbill改良憩室化再简化手术方法，此方法相对简单，手术创伤小，行之有效[6]。总之，医源性十二指肠误伤的诊治关键在于术中及时的发现和正确的处理、充分的减压和足够的引流，同时应加强从业医师的医德教育，加强责任感并努力提高医疗技术水平，做到术中仔细操作