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单肺通气中低血氧症产生原因及防治进展【摘要】 单肺通气（OLV）为心胸外科的手术提供了良好的手术条件，但单肺通气中易引起低血氧症，对手术麻醉的安全是一个重大的挑战。本文对单肺通气中低氧血症的原因以及防治的进展作一综述。 关键词：单肺通气 低氧血症 防治 中图分类号：R856.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0199-03 单肺通气技术广泛应用于心胸外科的手术中，临床上常用双腔支气管导管来实施。它可以使两肺得到充分隔离，避免患侧肺的血液或者分泌物流入健侧肺，确保气道通畅和避免病灶扩散或交叉感染，能充分地暴露手术野，方便手术操作。单肺通气中的低氧血症对呼吸生理影响最大，因此防治低氧血症是保障患者围手术期安全的重要因素。 1引起单肺通气中低氧血症主要因素 1.1生理因素 单肺通气时流经非通气肺的血液没有得到氧合便回到左心，造成静脉血掺杂、动脉血氧分压降低。由于单肺通气时术侧肺无通气，通气/灌流注比值下降，使得肺内通气分流增加。流经无通气肺泡的血流在开始的10min内尽管可以利用肺内剩余的氧，但在20～30min后PaO2就明显降低，肺泡缺氧刺激产生多种如肽类内皮素（ET）等血管活性物质，它们都有很强的血管收缩作用，形成所谓的缺氧性肺血管收缩（HPV）。HPV是人体肺血管对缺氧的重要自身调节保护机制[1]，它可以使非通气侧肺的血向通气侧转移，从而纠正失调的局部通气/血流比，减少分流，维持PaO2。虽然HPV可使非通气肺血流减少并转向通气肺，减少肺内分流，但仍然有约9％～27％[2]的患者可发生低血氧症。剖胸后纵隔和心脏重力所压迫下肺，加上横隔抬高，下肺的顺应性明显低于上肺，使得闭合肺容量增大，易发生功能残气量和微小肺不张，引起PaO2下降。此外，手术操作刺激，低血容量，心肌抑制及心率不齐等因素使心排血量减 少，也是引起低氧血症的原因之一。 1.2导管位置不正确 在纤维支气管镜应用于临床之前。临床普遍应用听诊法来定位双腔管。听诊法的标准是：双肺通气时，呼吸音与气管插管前相同；单肺通气时，通气侧与气管插管前相同，非通气侧呼吸音消失。据报道[3]，尽管通过仔细听诊确认双腔支气管导管位置已正确到位，但经过纤维支气管镜检查仍发现管端错位率达48％～78％。 2单肺通气中低氧血症的防治 2.1使用纤维支气管镜和改进后的电子内镜定位双腔支气管导管 许多胸腔手术需要使用双腔气管导管，而导管的位置错误时可能会出现低氧血症、气道损伤、肺不张，高气道压，分泌物积蓄，术后感染率高等，且不能使患侧肺在手术期间处于萎陷状态，极大的增加了围手术期的风险。有报道[4]，有39.5％的病例在使用左双腔气管导管中单纯靠临床指征不能矫正位置，必须用纤支镜矫正。使用纤支镜检查，通过对气道直视检查能够准确判断导管位置，对位置不佳者可快速在直视下调整。在手术中病人体位改变时，可以及时检查导管位置并予调整，使导管处于正确的位置，还可以在明视下清除支气管树中的血液和分泌物。所以纤支镜在避免和矫正导管错位以及保证导管通畅方面有重要的作用，常规使用可以降低单肺通气中的低血氧症的发生率。 纤维支气管镜是目前公认最准确的的双腔支气管导管位置的判定方法，但纤支镜价格昂贵，难以在基层医院推广使用。国内有人运用一款外径为4.0mm的气道电子内镜在镜体充分润滑后进入双腔支气管导管，检查导管位置的方法和顺序与纤支镜一样，其操控性及定位准确率与纤支镜无明显差异[5]。其市场价格仅为纤支镜的十分之一，可为基层医院推广使用。 2.2间歇性双肺通气 间歇性双肺通气时临床实际工作中有效防止低氧血症的方法之一，它操作简单效果确切。实施双腔管在一侧肺施行单肺通气后一般1h进行5min双肺通气，即可使PaO2和PaCO2维持在正常范围内。间歇性双肺通气缺点是由于术侧肺膨胀影响手术操作，实际工作中可以和手术医生密切配合，尽量缩短单肺通气时间，在不影响手术的前提下，争取在术侧肺大血管结扎后再开始单肺通气。 2.3非通气侧给予持续气道正压通气 非通气患侧实施持续气道正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP）经验证是目前防治低氧血症效果较好的方法之一。它可以确保上肺血流有一定的氧合，同时使血管阻力增大，血流转向下肺，肺内分流减少，动脉氧合提高。临床实践证明，给予5～10cmH2O的CPAP对提高动脉氧合是有效的，不足之处是CPAP的压力过大使得肺膨胀而影响手术野，并可能使病人的心输出量减少。非通气患侧实施CPAP一般需要另外一部麻醉机及气源，近期有报导采用术侧支气管导管口部分封闭的方法，调节非通气患侧肺通气的压力，可以提供CPAP,使得这项