小切口胆道探查术30例经验研究.docVIP

小切口胆道探查术30例经验研究[摘 要]目的 探讨小切口胆道探查术在胆道疾患中的效果和地位。方法 回顾分析2007年10月～2008年3月我院对30例胆道结石患者行小切口胆道探查术的临床资料。结果 30例胆道结石患者均顺利进行了小切口胆道探查术。结论 小切口胆道探查术是一种较为理想的术式，值得临床推广和使用。 关键词：胆道探查 小切口 可行性 中图分类号：R575.6 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0070-02 笔者开展了传统的胆囊切除术（OC），胆道探查术，腹腔镜胆囊切除术（LC），小切口胆囊切除术（MC），近6月对30 例光胆道结石患者进行小切口胆道探查术，效果满意，报告如下： 1 一般资料 30例胆道结石患者，男7例，女23例，年龄：最小18岁，最大80岁，平均年龄49岁，术前经B超或CT诊断均有胆道结石，其中28例合并胆囊结石，占90.3%，21例合并有梗阻性黄疸，总胆红素25umol/L，12例合并有轻度胰腺炎，占40%，8例术前诊断为急性化脓性胆管炎（行急诊手术），体形肥胖者（体重指数＞30）11例，合并高血压，糖尿病，冠心病等慢性病患者14例，占46.7%。 2 手术方式和注意事项 2.1 硬膜外置管后（硬外麻醉不成功可改行全麻），取仰卧位，常规碘伏术野消毒，行距右肋缘下1.5cm，上距腹中线2cm，斜向下切口3～5cm，切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，纵行分离腹直肌（一般不断肌肉），暴露腹膜，打开腹膜，用3个带冷光源的特制拉钩，直接进入右上腹腔，即可显露胆囊底部，钳夹胆囊底，借助3～4个小腹腔垫（宽3cm，长25cm，4～5层纱布条，纱布条一端带线，线一端留在小切口外并用止血钳夹住，便于术后取出并清点）沿胆囊壁向胆囊三角或网膜孔处填入，用带冷光拉钩呈三角形将所垫腹腔垫拉开，即可显露一个视野较清晰的胆囊三角，用细长剪刀剪开胆囊三角处的浆膜，用吸引器头边吸边轻推浆膜下组织，可显露胆囊管，胆总管，胆囊管等组织，用直角钳分离胆囊管及其血管，靠胆总管0.3～0.5cm处用2个钛夹分别夹闭胆囊管，用长钳夹住胆囊颈，于长钳和钛夹之间剪断胆囊管，血管用1～2个钛夹夹闭，从夹闭远端剪断血管，稍用力向右上方提胆囊颈部所夹长钳，即可显露出胆囊颈部和胆床组织，用1～2个钛夹靠胆囊夹闭此处的胆床组织（防止此处胆囊血管出血及副胆管胆漏，但勿损伤右肝管）边向右上方提胆囊颈部所夹长钳，边靠胆囊锐性推开胆床组织，即可将胆囊游离出术野，用电凝或数片明胶海绵填塞止胆床出血。继续细致解剖胆囊三角处，钳夹提起胆囊残端，向其左下方分离肝十二指肠韧带上的浆膜及浆膜下组织，就可显露出长约3cm左右胆总管第一段，用5ml注射器针头穿刺该段，可抽出胆汁证实为胆总管，于该段中间偏上方前壁用1号线相距2～3mm各缝一针做牵引，轻提两线，与两线之间纵行切开胆总管长约1.5cm，并可见胆汁或脓性胆汁流出，吸引胆汁后，便可用取石钳行上下端取石，用胆道探子进行上下端探查，下端感十二指肠乳头通过为可，上端感左右肝管通畅为可。有泥砂样结石或脓性胆汁，则须向胆道内置导尿管，用0.9%生理盐水或0.2%甲硝唑注射液反复冲洗，此时还可用胆道镜探查，探查完成后，提起胆总管两侧牵引线，将14号或16号T型管修剪成型后置入胆总管内。一般先向上端置T型管长臂，再向下端置其短臂较为容易.用细可吸收线间断全层缝合胆总管切口，向T型管内逆行注射0.9%生理盐水观察缝合严密程度及其通畅度，于网膜孔处置入引流管，于右肋缘下腹壁打双洞，将T型管及引流管分别引出并固定，查看无出血及胆汁渗漏后，清点器械敷料如数，缝合腹壁切口。 2.2 小切口胆道探查术是建立在小切口胆囊切除术基础上进行的，不宜行胆囊小切口手术的，均要改成传统的胆囊切除术，胆道探察术。如胆囊三角粘连严重，解剖不清，胆道，胆囊肿瘤，十二指肠乳头需切开者，需行胆肠吻合者等，均不宜行小切口胆道探查术，适应症最好的是胆囊结石，胆道结石（或合并急慢性炎症）者，所以术前诊断相当重要。 2.3 对于体形肥胖者我们感觉有弯度的取石钳较直取石钳好操作。 2.4 探查胆道时，一定要有传统的胆道探查基本功，要轻，准，稳，顺着胆道方向进行，勿盲捅，否则会出现腹膜后胆，胰漏等危险并发症。我们30例小切口胆道探查术，在这点特别注意，故无该项重要并发症出现。 2.5 缝合胆道时，一定要用可吸收线全层结节一层缝合。一可预防胆道复发结石，二可避免两层缝合引起之间胆汁滞留出现的并发症，因置腹腔引流管不怕有小量胆汁渗漏等。 2.6 术后胆道逆行冲洗，夹管，造影，拔管，胆道镜操作等与传统胆道探查术一致。 3 术后并发症的分析及处理 30例中有一例术后第15天胆道逆行造影，