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电子医嘱实施中预防差错事故探析【摘要】本人所在的妇外肿瘤科是一个多因素、多层次的复杂运行单元，医疗差错事故的发生，轻者影响病人的治疗效果，重者可导致病人残疾甚至死亡，直接影响到医院的整体水平。因此应加强医疗安全防范意识，尤其是在实施电子医嘱后，如何结合护理工作预防差错事故，值得护理工作者深入思考和探究。 【关键词】电子医嘱；差错事故，预防 1问题的提出 在临床护理工作中，护士是临床各项医疗措施完成中的直接操作者，而治疗效果的好坏与护士是否正确执行医嘱有着密切的联系。护士在医疗护理和实践中担负着执行医嘱的任务，尤其在妇科肿瘤病人得患情况多、手术多、化疗多，任何的护理差错事故都会影响医疗工作的顺利进行，直接关系到医疗质量及病人的安危，所以，科学规范地处理好电子医嘱是每个护士具备的最起码的规范和基本要求之一。由于种种原因差错事故的发生不仅给患者造成了不必要的痛苦，同时也使责任者受到打击，存在不同的消极情绪反应和心理变化。 2实施电子医嘱的实践意义 在临床实践中，医嘱是费用和病历的纽带，临床业务中费用的发生和医嘱有着直接的关系。以往病人住院，医生都是在医嘱单上手写医嘱，列明患者用药情况等，不但不方便，还容易出错，工作流程较为复杂 。信息时代，医院的信息化已成为发展趋势，我院实施电子医嘱后，电子医嘱实施后给医院带来了不小的变化，使得医生、护士的工作量明显减少，效率不断提高，避免了很多人为操作错误，同时堵住了很多管理上的漏洞。电子医嘱，就是为了使电子病历更趋完善，减少手工操作环节，降低差错率，将以往的纸质医嘱变成电子形式的医嘱。 3实施电子医嘱中出现差错事故的问题表现 主要有：（1）电子医嘱说明不完整。（2）医嘱开始时间滞后。（3）医嘱说明不完整。（4）电子医嘱内缺少皮试结果。（5）长期医嘱停止时间与实际不符。（6）病人术后转ICU再转病房部分医嘱重复。（7）出院带药医嘱用法不明确。（8）主副药没能显示在同一组。 综上，在不同的医院针对不同情况，都有可能存在着不同的实际问题。 4实施电子医嘱后预防差错事故的对策 针对上面罗列出来的8种问题，本人建议: 4.1技术角度的措施：从技术角度，本人建议：（1）将不产生费用的诊疗类医嘱也录入计算机。（2）录入电脑的时候指定医嘱的执行时间，而不是系统默认时间。（3）录入医嘱的时候，在“说明”框内填写医嘱的执行时间和要求等；在『电子病历―医生站』―〖医嘱签名〗界面“备注”栏补充填写医嘱的执行时间及要求等。（4）在『电子病历―医生站』―〖医嘱签名〗界面“备注”栏补充填写皮试的结果(阳性/阴性、+/-)。（5）在『电子病历―医生工作站』―〖医嘱签名〗界面“停止时间”栏修正医嘱的停止时间使与实际停止时间相符合。（6）医嘱的执行科室发生变化，而且不同科室的医嘱要分开，需要病区医生重新再开一遍。（7）在录入医嘱的时候，指定具体用法用量；在『电子病历―医生工作站』―〖医嘱签名〗界面“备注”栏补充填写具体用法用量。（8）开药的时候就将A+C以主副药的形式开在一起；将A撤销，重新开A+C。以上情况是针对HIS与电子病历是不同厂商的产品，而对医嘱采用的处理模式，这些方法在临床科室的实际应用中已起到了作用。 4.2护理角度的措施 从护理角度，本人建议：（1）要严格地执行各项护理规章制度。护理规章制度是护理管理中一项重要内容，科学有效的管理制度及合理分工，是防止差错事故发生的关键，要明确职责，按责上岗，照章办事，自觉地执行各项医疗护理技术常规。（2）时刻唤起自己的注意力。护理工作琐碎、繁忙，护理操作不断重复、枯燥，容易造成护士思想麻痹，注意力分散，例：一位卵巢癌患者术后一日医嘱开的是美洛西林静脉输液，当班护士以为手术日也输过美洛西林（实际上手术日输的是头孢类药物）在未仔细查看医嘱或输液单，未做青霉素皮试的情况时已将美洛西林配好，差点造成差错的发生。所以，应经常将自己的操作准确定位到病区病人的注意点上，避免操作时的分心。（3）保持护理工作环境布局合理、固定、规范。治疗室的布局，物品、药品、抢救物品及无菌物品的摆放，必须分类放置，标签清楚，并随时保持原位。在进修医生、实习医生、实习护士及工作人员较多的情况下，人多手杂，易放错位置。容易造成错拿错打等差错的发生。例 ：进修医生将腹穿时多拿的利多卡因，放入存放VC的位置，如操作者凭经验不认真查对，极有可能发生差错，护士要经常核对、检查和清理，最好专人看管，避免错放、标签不清、药品过期、变质、失效等现象的发生，同时要防止紧急情况下缺这缺那，乱抓乱拿，以免耽误病人的救治等重大事故的发生。（4）协调好医护关系，确保医嘱规范、准确、及时。在病房管理中，护士会面临年青医生、轮转医生、进修医生、实习医生所开的医嘱较多的