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组织瓣在骨科临床应用(附52例报告)摘要 钢板外露、骨外露及慢性骨髓炎是四肢骨折手术后常见的并发症，以往处理比较棘手。本文作者采用组织瓣治疗52例，取得了满意的疗效。但本人认为，正确使用组织瓣，必须掌握几个原则：尽量选用简单易行的办法，游离组织瓣治疗不作为首选；取组织瓣时，不使蒂与皮瓣分离；做皮瓣转移时，使组织瓣无张力。同时本人认为，要提高组织瓣治疗的成功率，还必须在术中精心操作、一丝不苟；术后保持一定的病房温湿度，密切观察皮瓣肤色、皮温、弹性及毛细血管充盈现象，及时发现问题及时处理，同时配合高压氧辅助治疗。 关键词 组织瓣;移植;骨折 四肢骨折术后钢板外露、骨外露及慢性骨髓炎，在以往是骨科处理较棘手的问题。我院自93年以来，应用各种组织瓣治疗上述疾病52例，取得了非常满意的效果，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料 本组52例，男32例，女20例。年龄在16-63岁，平均年龄37岁。 1.2 病因 慢性骨髓炎8例，其中肱骨上段骨髓炎3例，胫骨骨髓炎3例，跟骨骨髓炎2例，均并发窦道。钢板外露30例，全部为胫骨骨折术后。骨外露14例，其中胫骨外露7例，内踝皮肤坏死骨外露2例，手指末节刀切伤后指骨外露5例。 1.3 治疗方法: 首先，选择供皮区皮肤，这一点很重要，应充分考虑供区皮肤与受区相适应。其次，供区皮肤术前准备：术前2天剃毛，每天用肥皂水洗净，并用75%酒精消毒，再用无菌纱布包扎。术日晨检查并行刷洗消毒皮肤1次，而后用无菌纱布包扎待术。术中对慢性骨髓炎均行“窦道切除加病灶清除术”，同时3例肱骨上段骨髓炎行“三角肌部分植入病灶创面术”，3例胫骨上段骨髓炎行“腓肠肌内侧头肌皮瓣移植加植皮术”，2例跟骨骨髓炎均行“带胫后动脉岛状皮瓣转移术”。钢板外露：胫骨上段钢板外露15例均行“腓肠肌内侧头肌瓣转移加肌瓣表面植皮术”；余15例胫骨下段钢板外露中，11例行“腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术”，3例行“筋膜皮瓣转移加植皮术”，1例钢板外露与皮肤缺损均较大，伴胫后动脉断例，行“背阔肌游离皮瓣移植术”。骨外露：7例胫骨外露均行“腓肠肌内侧头肌瓣转移加植皮术”，2例内踝骨外露作“复合筋膜皮瓣转移术”，5例手指末节部分缺损伴指骨外露，作“指腹推筋皮瓣术”。 1.4 结果 本组病例中有3例组织瓣边缘少许坏死，其中2例为“小腿筋膜皮瓣转移术”后，另一例为“小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术”后，经换药后痊愈。其余均I期愈合。 2讨论 骨髓炎形成的慢性窦道，骨折后钢板外露及骨外露均为骨科处理的难点，近几年由于组织瓣转移的广泛应用，这些难点得到了很好的解决，其中在临床上常用腓肠肌内侧头肌皮瓣或外侧头肌皮瓣转移修复小腿骨或钢板外露为多。这种肌皮瓣由于不做显微吻合，技术上比较容易掌握，而且血管恒定，且管径较粗（腓肠肌内、外侧动脉外径为2.2mm左右），血运丰富，又因肌肉宽大（内侧头长约22.30cm，宽6.10cm，厚1.12cm；外侧头长约20.82cm，宽5.50cm，厚0.82cm），为大面积转移皮瓣提供了条件。这种肌皮瓣转移修复小腿中上部的皮肤软组织缺损为宜，并且皮瓣转移后，缝合处不产生张力，部分肌肉覆盖创面为宜。我们通过实践，认为只要术前周密考虑，术中仔细操作则能取得满意的疗效。但术前、术中及术后尤其要注意以下几点。 2.1 尽量用简单有效的方法，避免首先使用复杂的组织瓣，尤其是游离皮瓣。本组一例游离背阔肌皮瓣病例，是因为右小腿只有一条胫前动脉，而且钢板外露，皮肤缺损均较大，无法使用周围组织覆盖，才采用“背阔肌游离皮瓣术”。 2.2皮瓣血液循环的观察 重点观察皮瓣肤色、皮温、弹性及毛细血管充盈现象。注意病房内温度保持在26℃到28℃，湿度在50%到60%之间，避免寒冷刺激导致血管痉挛。术后应密切观察皮瓣血循环，一旦皮瓣发生血管危象，应查明原因，如包扎过紧者，应立即松开敷料；皮瓣下有积血，应即行清除；血管蒂扭转受压采用一般处理无效者，应迅速手术探查，解除压迫。 2．3对慢性骨髓炎，首先通过窦道口注入美兰，使病灶周围清楚， 彻底切除窦道及周围的疤痕组织，清除并扩大骨窗内肉芽组织，用双氧水及洗必酞液反复冲洗，置头孢唑啉1.0于骨窗内，取肌瓣时将肌瓣的远端超过病灶，使之卷曲于病灶内，肌瓣周围与骨膜相缝合，防止肌瓣回缩。 2.3 在取带胫后动脉岛状皮瓣时，首先要测定胫前动脉完好，才能采用带胫后动脉岛状皮瓣。而且要注意在分离蒂时不要将蒂与皮瓣分离，故为了保护蒂应尽量将血管周围组织带入其内。在岛状皮瓣转移时不能使胫后动脉受压、扭曲。 2.4 对钢板外露，尽量采用肌瓣或肌皮瓣，3例钢板外露行筋膜皮瓣，有2例远端坏死，可能与我们在深筋膜下分离时，损伤深筋膜有关，作肌瓣或肌皮瓣转移时尽可能保