宿松县重症精神病患者住院补贴项目 - 残联.docVIP

附表1: 贫困重症精神病患者住院补贴项目申请审批表 （2015年度） 宿松县 乡镇 村（社区） 患者姓名 性别 男　□ 女　□ 出生 年月 联系 电话 残疾证号 低保 证号 家庭经济 状况 低保户 □ 家庭 地址 医疗保障 情况 1.城镇居民医疗保险 □ 2.新型农村合作医疗 □ 3、大病补充保险□ 4.民政医疗救助 □ 5.其他医疗保险 □ 6无医疗保险 □ 补助对象个人银行帐户 开户行： 开户名称： 帐 号： 监护人姓名 与患者 关 系 电话 监护人 家庭地址 邮编 个人或 监护人 申 请 申请人： 年 月 日 居（村） 委　会 意　见 审核人： 公 章 年 月 日 乡镇残联 意　见 审核人： 公 章 年 月 日 县残联 意　见 审核人： 公 章 年 月 日 注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2、申请人提出申请时需携带残疾证、低保证、身份证或户口本、治疗证明材料、有关发票或复印件。 3、本表一式两份，县残联及救助对象个人档案各一份。 附表2: 贫困重症精神病患者住院补贴费用发放表 （2015年度） 患者姓名 疾病诊断 疾病诊断 医疗机构 患病时间（年） 本年度治疗费用(元) 本年度新农合、居民医保报销金额（元） 大病补充保险报销金额（元） 城乡医疗救助补助金额（元） 本年度个人负担医疗费用（元）（附发票） 本次收到残联发放医疗费补助金额（元） 患者（监护人）签字 发票（或复印件）粘贴处 审批人： 经办人： 日期： 年 月 日 附表3： 贫困重症精神病患者住院补贴项目汇总表 宿松县 乡镇残联（盖章） 年 月 日 序 号 姓 名 性别 残 疾 证 号 家庭住址 联系电话 监护人 姓 名 与患者 关 系 疾病 诊断 本年度个人 自付（元） 项目补助 （元） 一 卡 通 合 计 注：此表一式两份，县、乡镇残联各一份。低视力辅助器具（试点）申请审批表 填表单位（村、社区公章）： 姓名 性别 男□ 女□ 民族 身份 证号 联系电话 家庭 住址 邮政编码 监护人姓名 工作单位 经济 状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 户口类别 □农业户口 □非农业户口 享受医疗 保险情况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他医疗保险 □无医疗保险 残疾类别 □视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□多重残疾 辅助器具 需求情况 序号 产品名称 个人或监 护人申请 乡镇残联 初筛意见 县残联 复筛意见 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 此表由村、社区负责填写，经乡镇残联、县残联审核，由县残联存档备查，用√在□或○符号项中标出。 低视力辅助器具（试点）评估适配表 填表单位（村、社区公章）： 基本情况 姓名 性别 民族 身份证号 联系电话 家庭住址 邮政编码 残疾类别 □视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□多重残疾 经济状况 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□ 农村领取社