潮州市中心医院 急性心肌梗塞质量管理措施评价调研（试行）简表 病案 .doc

潮州市中心医院 急性心肌梗塞质量管理措施评价调研（试行）简表 病案号： 病人姓名: 入院日期： 出院日期： 发病时间： 年 月 日 时 分， 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分，PCI完成时间： 年 月 日 时 分 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 检查7 检查8 急诊记录 入住30分内 入住60分内 90分之内 120分之内 24小时之内 住院期间 出院日 1 到达医院后即可使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡咯雷） 有禁忌症□ 2 实施左心室功能评价 胸片 有肺水肿□ 无肺水肿□ CDRI LVEF≥40%□ LVEF≤40%□ 3 再灌注治疗(有适应症) STEMI□,新发LBBB□,其它□ 3.1实施溶栓治疗（有适应症，无禁忌症） 有溶栓治疗适应症 IA□、IB□、2A□、2B□ 有禁忌症□ 3.2实施PCI治疗（有适应症，无禁忌症） 有PCI适应症 IA□、IB□、2A□、2B□ 有禁忌症□ 冠脉造影病变血管位置 LAD□、LCX□、RCA□、LM□ 狭窄程度 □50%、□50-75%、□75-99%、□完全闭塞 PCI靶血管 LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、 LM-中间支□、中间支□ TIMI血流恢复程度 □0级、□1级、□2级、□3级 3.3需要急诊PCI患者，无条件实施时，需转院。 有PCI适应症 IA□、IB□、2A□、2B□ 4 到达医院后即刻使用？阻滞剂，无禁忌症 有禁忌症□ 5 住院期间使用 阿司匹林 β阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类药物 禁忌症者 □有/□无 禁忌症者 □有/□无 禁忌症者 □有/□无 禁忌症者 □有/□无 使用 □ 未用 □ 使用 □ 未用 □ 使用 □ 未用 □ 使用 □ 未用 □ 6 出院时继续使用 使用 □ 未用 □ 使用 □ 未用 □ 使用 □ 未用 □ 使用 □ 未用 □ 7 健康教育 7.1戒烟健康辅导 无吸烟史□ 7.2控制危险因素 7.3坚持二级预防 8 低密度脂蛋白固醇评价 规格：26.5×20.8cm  9 住院总费用（元） 介入费 药费 再灌注治疗诊疗结果 □存活：□生命体征 □稳定/□不稳定 □血液动力学： □稳定/□不稳定 □心点学： □稳定/□不稳定 □心功能 □稳定/□不稳定 □心肌缺血 □控制/□未控制 □心跳骤停 □死亡： 直接死亡原因： 10 10.1溶栓并发症治疗□ 10.2直接PCI并发症治疗 □ 10.3心梗并发症治疗□ 脑出血： □ 是 / □否 脑栓塞： □ 是 / □否 消化道大出血： □ 是 / □否 腹膜后出血/血肿： □ 是 / □否 肌肉内大出血/血肿： □ 是 / □否 股动脉穿刺血管大出血/血肿： □ 是 / □否 其他动脉大出血/血肿： □ 是 / □否 股动脉穿刺后动静脉瘘： □ 是 / □否 输血： □ 是 / □否 动脉栓塞： □ 是 / □否 深静脉血栓形成： □ 是 / □否 急性肺动脉栓塞：