第七节骨与关节结核.pdf

第七节 骨与关节结核 骨与关节结核俗称骨结核，中医称为 “骨痨”，是结核分枝杆菌感染骨与关 节、滑膜、肌肉、腱鞘及滑囊 ，所引起的一种常见的慢性骨与关节疾患，是常 见的一种肺外继发性结核病。其原发病灶绝大多数源于肺结核。 骨关节结核因其侵犯骨与关节 ，常影响患者骨骼的正常发育生长，发生骨 与关节的损伤、畸形、强直、关节功能的丧失等不同程度的残疾，严重者可造成 脊髓压迫、截瘫，甚至危及患者生命。 骨与关节结核包括脊柱结核、四肢关节结核、骨干结核、骨盆结核、肋骨、 胸骨及胸壁结核、颅骨结核以及肌肉结核、腱鞘结核、滑囊结核 ，其中以脊柱 结核与四肢关节结核最为常见。 一、脊柱结核 【概述】 脊柱结核发病率高，约占骨与关节结核总数的半数以上。脊柱结核病变绝大 多数发生在脊柱的椎体，而仅有1%-2%的病变发生在附件。脊柱结核中又以胸 椎结核、腰椎结核以及胸腰段结核最为常见。 脊柱结核因骨病灶的原发部位不同可分为中心型、边缘型和骨膜下型三种。 2 2 脊柱结核病灶大多为相邻的 个或 个以上的椎体病变，有时也可有单一椎 体发病的，或几个相互间隔的椎体病变，临床上称为跳跃型病变。 脊柱结核常因骨质破坏，脓肿窦道形成，病变椎体塌陷移位，造成脊柱后突 畸形和侧弯，出现疼痛、肌肉痉挛以及神经压迫症状，甚至可招致截瘫的发生。 脊柱结核的治疗原则是全程规范的化疗，辅助以营养休息 ，及在适当的时 机给予手术治疗。 【临床表现】 1. 全身结核中毒症状：午后低热、盗汗、精神倦怠、乏力、食欲减退、体 重减轻、儿童性格改变、夜间啼哭 。病变恶化，脓肿破溃或有其他合并症时可 有持续高热等急性加重症状。 2. 局部症状：主要有疼痛、肌肉痉挛、运动功能受限及神经功能障碍。首 先出现的症状是疼痛，初起疼痛多较轻，痛点也不局限。随病变进展，痛点多固 定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁。有时可伴有相应神经节段支配区的放射性疼 痛。因疼痛及病变椎体的不稳定造成肌肉痉挛，使脊柱处于某种固定的被动体位 从而使脊柱运动明显受限。椎体的破坏，塌陷以及骨质缺损可造成脊柱后突畸形 和侧弯的发生，脊柱各段因生理弯曲的不同、后突畸形程度也不同，其中以胸椎 和胸腰段后突最明显。 脊柱结核随病变发展大多数患者可有寒性脓肿生成。脓肿可位于病灶局部也 可远离骨病灶形成流注脓肿。脓肿穿破皮肤可形成久治不愈的窦道，窦道常招致 混合感染。有时脓肿还可穿破邻近的脏器形成内瘘。如胸椎椎旁脓肿可穿入胸腔、 肺脏和食管，腰椎腰大肌脓肿可穿破腹部肠管，形成肠瘘等。 当脊髓受压时可发生感觉、运动及括约肌功能障碍，严重者可发生截瘫。 【诊断要点】 1. 病史 有结核病接触史，或现有及曾有肺结核或其他结核病。 2. 有结核中毒症状 低热、盗汗、乏力、消瘦等。 3. 疼痛 患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛和病变部位神经支 配区的放射性疼痛。 4. 肌肉痉挛：躯体处于强迫体位（被动体位），患者活动受限。 5. 脊柱生理弯曲改变：出现后突畸形，驼背等。 6. 脓肿和窦道：临床常在脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有混合感染。 7. 神经功能障碍 当病变累及神经或脊髓时，可有剧烈的根性疼痛，以及该 神经支配区皮肤感觉异常，严重时可有感觉障碍平面出现，肌肉张力失衡，运动 失调及行走困难。甚至感觉、运动及大小便功能的丧失，肢体瘫痪。生理反射减 弱与消失，病理反射阳性。截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等合并 症的出现。 8. 实验室检查 （1）血红蛋白（Hb）＜100g/L。 （2）血红细胞沉降率 （ESR）男性15mm/1h以上，女性20mm/1h 以上，严重 者可达100mm/1h以上。 （3）结核菌素试验（TST）或IGRAs阳性。 （4）脓液或关节液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性。 （5）脓液或关节液XpertMTB/RIF检测阳性，是诊断脊柱结核及其他骨与关节 结核的重要依据。 9. 影像学检查：X线正位片可显示椎体密度减低呈溶解状，骨质破坏、缺损、 塌陷压缩，密度不等，死骨出现，椎间隙狭窄或消失，脊柱侧弯甚至侧方移位， 椎旁软组织阴影增宽，病程较长者可见脓肿内