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腹腔镜消化道穿孔修补52例临床研究【摘要】　目的：探讨腹腔镜消化道穿孔修补在临床治疗上的价值。方法：回顾性分析本院52例腹腔镜消化道穿孔修补患者的一般资料、临床特征、手术方式及愈合等临床资料。结果：除1例中转开腹行胃癌根治术患者外，余51例患者术后均无肠瘘，肠梗阻和腹腔感染等并发症发生，痊愈出院。结论：腹腔镜消化道穿孔修补因其创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少，切口符合美容要求而且该手术操作步骤较少，手术技术易学易练，值得临床推广应用。 【关键词】　消化道穿孔；　腹腔镜 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.065 消化道溃疡穿孔是胃、十二指肠溃疡严重急性并发症之一，多需急诊手术治疗。传统开腹行溃疡穿孔修补术需要在腹部打开约15 cm左右的切口，手术创伤大，且容易发生切口感染等并发症。随着腹腔镜手术设备在基层医院的完善，腹腔镜手术已广泛用于基层医院治疗消化道溃疡穿孔。为了进一步探讨腹腔镜消化道穿孔修补术在基层医院的临床应用价值，笔者对本院52例消化道穿孔患者进行深入的研究，现汇告如下。 1　资料与方法 1.1　一般资料　本组52例患者中，男45例，女7例；年龄38~75岁，平均46.6岁；发病至入院时间2~8 h，平均5 h；入院前有消化道溃疡病史者8例，有服用非甾体类、激素药物病史者10例；有上消化道症状28例，其中空腹穿孔40例，餐后穿孔12例；术前均有全腹压痛、反跳痛，肌紧张等腹膜炎表现；腹部立位平片提示膈下游离气体38例，占73%；十二指肠球部前壁穿孔24例，胃窦部前壁穿孔16例，胃小弯侧穿孔12例；腹腔有浑浊液体100~800 ml，平均300 ml。 1.2　方法　该组患者术前均胃肠减压，留置尿管。手术在全麻下施术，于脐下、剑突下偏左1~2 cm，右肋缘下和脐右侧分别放置10 mm、10 mm、5 mm、5 mm的Trocar，进30°腹腔镜，探查腹腔内情况，吸净腹腔积液及食物残渣，分离肝脏脏面与十二指肠及胃小弯有不同程度粘连。胃穿孔患者常规用腹腔镜活检钳在穿孔边缘取活检，然后用3-0可吸收线做全层“8”字缝合，并加部分网膜覆盖[1]；十二指肠穿孔患者直接用3-0可吸收线做全层“8”字缝合，并加部分网膜覆盖。缝合成功后，用大量温生理盐水冲洗膈下间隙和右结肠旁沟。文氏孔附近及盆腔各放置多孔引流管一根经操作孔引出固定。 2　 结果 其中1例术中快速冰冻切片证实胃癌，因穿孔时间短，腹腔污染轻，中转开腹行胃癌根治术。余51例的手术时间为30~90 min，平均45 min；术后无肠瘘，梗阻和腹腔感染等并发症发生。术后均在3 d左右肛门排气后拔除胃管进食，腹腔引流管每日少于10 ml后拔除。住院时间3~7 d，平均4.5 d。该组病例穿孔修补术后常规使用奥美拉唑胶囊6~8周，术后应用抗生素5~7 d。术后两月复查胃镜均见溃疡治愈。 3　讨论 胃、十二指肠溃疡急性穿孔是上消化道溃疡的常见并发症之一，占住院溃疡病例的10%~15%[2]。胃、十二指肠溃疡急性穿孔病人由于大量胃内容物及消化液短时间内进入腹腔，其发病特点为急、快、重，加上老年病人居多，严重时出现感染性休克可危及患者的生命。除了部分中青年、发病时间短及腹膜炎体征较轻的十二指肠溃疡急性穿孔患者都可以考虑非手术治疗。大部分胃、十二指肠溃疡急性穿孔，特别是老年病人均需积极采取手术治疗。近年来对消化道溃疡病因的深入研究，专家认为对急性消化性溃疡穿孔除了选择急诊手术单纯穿孔修补外，术后还必须结合幽门螺杆菌的检测结果制定合理的根治幽门螺杆菌的内科治疗方案，才能有效的治愈胃十二指肠溃疡并防止复发[3]。传统开放手术需要15 cm左右的切口、创伤大、疼痛明显、胃肠道功能恢复慢、患者进食时间延长、并发症多，并且探查范围受限制。腹腔镜可以对整个腹腔进行广泛的探查，直观清晰，尤其对无上消化道病史或症状、体征患者，提供了明确诊断的手段；并且腹腔镜操作能减少对腹腔脏器各方面的刺激，有利于患者术后胃肠道动力的恢复[4]。因气腹加大了腹腔的空间，进镜后利用器械辅助，可以迅速发现并确定病变部位和性质，清晰的显示病变范围及程度，避免了常规开腹手术时因腹肌紧张而造成探查和寻找病变部位的困难，尤其是能够避免由于病变部位的不确定性给开腹切口的选择带来困难，造成患者痛苦，且容易漏诊。 但腹腔镜下单纯穿孔修补术的缺点是对患者的身体状况要求比较高。通过临床经验，笔者认为腹腔镜单纯缝合修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的适应证：⑴无严重心，肺疾病，这样才能保证气腹的顺利实施；⑵无腹股沟区疝病史，以免出现疝内容物长时间的嵌顿而出现坏死；⑶无严重溃疡病史，无感染性休克及上腹部手术史，穿孔时间在24 h以内；⑷无严重的出、凝血时间异常。本组52例