腹腔镜胆囊切除术后并发症总结及预防.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后并发症总结及预防【摘要】　目的：总结腹腔镜胆囊切除术后的并发症，探讨其预防措施。方法：回顾性分析笔者所在医院2008年4月-2011年10月206例LC患者术后并发症及防治方法。结果：206例患者成功实施LC，术后并发症6例，其中胆漏2例，中转开腹4例，手术时间31~164 min，平均55 min，术后住院3~15 d，无腹腔感染、胃肠道及胆管损伤等并发症，无死亡病例。结论：术前充分评估，术中严格遵循手术操作原则，操作耐心细致，术后放置腹腔引流，可有效减少LC并发症的发生。 【关键词】　腹腔镜胆囊切除术；　并发症 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.071 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是公认的治疗胆囊良性疾病的一种经典的微创治疗术式[1]。随着LC技术的发展，操作技术日趋成熟，但术中、术后出现的胆漏、出血等并发症仍不可避免。笔者所在医院从2008年4月-2011年10月实施LC共206例，发生并发症6例，经过积极对症处理后，预后良好，现分析如下。 1　资料与方法 1.1　一般资料　本组资料中男78例，女128例，年龄20~81岁，中位年龄51岁。慢性结石性胆囊炎92例，急性结石性胆囊炎45例，慢性结石性胆囊炎急性发作48例，胆囊息肉样病变21例。排除有胆道探查指征的病例，如阻塞性黄疸、急性胆管炎、胆管结石、急性胆源性胰腺炎、胆总管扩张、胆管狭窄等；本组无年龄限制。术前根据病史、查体以及B超、CT等辅助检查诊断已明确。 1.2　手术方法　本组均采用气管插管全麻；分别于脐上1.0 cm处、剑突下约2横指处及右锁骨中线与肋缘交点下方2横指处插入Trocar，采用三孔法施术；置入腹腔镜探查，探查胆囊及其周围情况，解剖胆囊三角(Calot三角)，钝性分离出胆囊管、胆囊动脉、肝总管三者后，再距胆总管0.5 cm处钳夹、切断胆囊管及胆囊动脉，电凝钩顺行切除胆囊，胆囊自剑突下切口取出，术后常规放置腹腔引流管。本组中174例顺行切除胆囊，28例逆行切除胆囊，4例中转开腹。 2　结果 胆漏2例，1例为钛夹滑脱，术中发现后及时更换钛夹；1例为迷走胆管渗漏，留置腹腔引流管，术后第2天引流管发现少量胆漏，因患者无发热、腹痛等症状，给予通畅引流，引流至术后第10天后突然消失，查腹部B超，胆囊区无积液，观察后拔除引流管；4例术后出血，均为急性化脓性胆囊炎患者，病史72 h以上，术中发现胆囊及肝门区充血水肿明显，胆囊张力高、壁厚，钝性分离时损伤胆囊动脉所致，均中转开腹，术中证实为胆囊动脉出血。6例并发症患者，预后良好。206例患者未出现腹腔感染、胆总管及胃肠道损伤等并发症，无死亡病例。 3　讨论 3.1　胆漏的原因及预防　(1)钛夹因素：胆囊管过粗或夹带组织过多，使钛夹夹闭不全或钛夹滑脱。分离胆囊管时，解剖要明确，胆囊管游离充分，勿夹带过多组织；夹闭胆囊管时，要看清钛夹的头端，发现胆囊管较粗时，及时更换大型号钛夹。(2)电凝因素：电凝勾热力直接或间接传导致胆囊管、胆管坏死、胆漏。解剖Calot三角时采取分离钳钝性分离，少用或不用电凝勾。(3)胆囊床迷走胆管损伤：在正常的间隙内切除胆囊，避免暴力牵拉胆囊，切除胆囊后应认真检查胆囊床，怀疑胆漏时，干纱布压迫创面2~3 min，观察纱布有无黄染，确定有无漏胆；术后常规放置引流管，观察引流量及颜色变化，若无胆漏及出血，术后24~48 h拔除[2]。 3.2　胆管损伤　胆管损伤是LC最常见、最严重并发症之一。胆管损伤原因及防治：(1)技术因素：术者要有丰富的胆道解剖知识，熟练掌握胆囊管、左右肝管、胆总管各种变异，从胆囊颈部向上紧贴胆囊壁分离，直至清楚显露Calot三角，注意识别胆囊动脉淋巴结标志。(2)病理因素：急性胆囊炎时，胆囊周围炎症反应重，胆囊及Calot三角与周围组织粘连紧密，不易分离且出血多，视野不清晰；这时要耐心，操作轻柔，可逆行切除胆囊，先游离胆囊底部，后处理Calot三角；对于解剖层次混乱，无法辨认Calot三角关系，可行胆囊次全切除术或及时中转开腹[3]。(3)解剖因素：胆管解剖变异较多，如胆囊管与胆总管密切并行，胆囊管开口于左﹑右肝管或其汇合部，胆囊管开口于右侧副肝管等，术中应仔细辨认“三管一壶腹”关系，不可盲目钳夹、结扎或切断Calot三角内的任何不明确的解剖结构。另外，勿过度牵拉胆囊，导致肝总管、胆总管成角误认为胆囊管，这也是胆总管损伤的最主要原因之一[4]。 术中发现胆囊三角解剖不清、炎症明显、与周围脏器粘连严重、胆囊萎缩、有胆内瘘、存在Mirizzi综合征时，或手术时间超过2 h时，应中转开腹手术[5]。 另外，术后一旦出现原因不