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英国NHS制度理念嬗变及对我国新医改启示摘要:作为世界上第一个福利国家,英国在卫生保健方面,建立的是国民健康服务体系(NHS),即“贝弗里奇”模式的医疗保障制度。该模式以高度的公平性和福利性闻名于世,在为国民提供全方位的免费医疗服务上取得了显著成就,从而成为当今世界典型的医疗保障模式之一。研究英国国民健康服务体系制度理念的嬗变及其对实践的影响,能为我国新一轮的医药卫生体制改革提供启示。 关键词:英国;国民健康服务体系;理念;启示;新医改 中图分类号:F123.16 [文献标识码]A 文章编号 1673-0461(2012)09-0056-05 作为福利国家的代表,英国的医疗保障制度采取的是当今世界上被效仿最多的典型模式之一——“贝弗里奇”模式①。在此模式下,国家调控和医疗服务各个环节的高度公共化是最为核心的特征。从该国医疗保障制度的发展历程中,可以看出制度理念的变化及其对制度变迁的重要推动作用,也能为我国正在进行的新医改提供启示。 一、前国民健康服务体系时期:从“惩戒”思想到国家责任 1601年英国政府颁布《济贫法》,强调通过惩治懒惰的贫民来根治贫穷问题。随着社会经济生活的变化,特别是贫困与失业等社会问题的严重化,英国民众的健康状况也不断恶化,健康问题逐渐成为19世纪末20世纪初英国又一重要的社会问题。这时,英国仍然依据济贫法制度的规定,主要通过济贫医院对那些收入较少、无力支付其他医院较高费用以及接受院内救济的贫民提供医疗服务。由济贫法“惩戒”的基调思想所决定,政府以及当时各个教区对就诊人员的个人品行、医药供应、医疗设备购置以及医疗人员数量和工资等方面进行严格限制,不可避免地影响了济贫医院在提供医疗服务方面发挥的作用。另外,早在17世纪~18世纪,英国就已经出现了私人医疗保险和工人医疗互助制度,他们成立了“友谊社”、“工人俱乐部”以及“共济会”等民间组织来应对疾病风险的挑战。到19世纪末,这些民间组织已经逐渐发展成地区自愿性包括健康在内的民间自愿健康保险机构,但覆盖规模还极为有限。所以,当时政府和民间两方面的力量都难以满足英国民众日益增长的医疗需求。 在这个时期,大量学者对英国的贫困和工业化问题进行了不懈探索,各方面社会思潮的涌动,有力地促进了医疗保障制度的建立。自由主义者主张不要政府干预解决贫困等问题,而让个人和市场去调节。亚当·斯密认为,“他(市场)受着一只看不见的手的指导,去尽力达到一个并非他自己出于本意要达到的目的……往往更有效地促进社会效益”[1];马尔萨斯则以其人口论说明对穷人的救济只能导致人口增加,从而加剧失业和贫困。 与自由主义者相反,有的学者逐渐认识到,完全市场竞争的资本主义并不能解决贫困问题,贫困不完全是个人的懒惰所致,而是由于国家的经济状态和政治组织的缺陷,解决贫困应该是一种社会的责任。空想社会主义者欧文提出劳动公社,通过改革实验来构造理想的社会模式,并主张在现代化大生产的基础上实现按劳分配乃至按需分配[2]。边沁的功利主义认为,贫困不仅是对个人安全的最大威胁,也是对社会的威胁,政府必须摆脱无为而治的传统,通过立法来干预贫困问题。著名的社会改革家埃德温·查德威克则提出“个人的命运是一个社会问题,国家对个人的命运承担着一种不可推卸的责任”,认为英国原有的济贫制度的真正缺陷在于它破坏了人的劳动本能,济贫必须由政府统一进行管理,停止一切院外救济,将一切院外救济活动集中于济贫院进行[3]。 此外,费边社的代表人物萧伯纳、韦伯夫妇等认为,在任何一个社会中,老弱病残者的需要都应该由公共福利来承担,这是一种社会责任。那些在健康的时候以及在整个成年时期曾经诚实劳动的人们,在他们生病的时候以及整个晚年都应该享受到劳动报酬,主张政府设立市医院,提供良好的国民健康服务。形成于19世纪90年代的新自由主义主要代表是霍布豪斯和霍布森,他们主张用国家对社会经济生活的干预来解决贫困和疾病等社会问题,既承认社会不平等的存在,也反对老自由主义者的极端个人主义观点。 在以上种种学派观点的影响下,英国政府逐渐意识到疾病健康保险在解决社会贫困问题中的重要性和通过立法建立医疗保障制度的紧迫性。1911年12月16日,在执政的自由党人劳合·乔治、温斯顿·丘吉尔等人的努力下,“全民义务健康保险法案”得以通过。法案规定,因疾病、生育不能工作者,给予现金补贴和医疗照顾,政府承诺国家在国民健康保障中的责任,标志着英国社会医疗保险的开始,原有的私人医疗保险和工人医疗互助制度等民间自愿健康保险逐渐被社会医疗保障所替代。 二、国民健康服务体系建立:贝弗里奇报告的应有之义 两次世界大战之间,英国社会要求建立有效的国民保健制度的呼声不断高涨。工党也公开宣布,建立一种针对全体民众的统一的国民保健制度已经是一件刻不容缓的重要事