浙江省护士执业证书遗失补发申请表.docVIP

浙江省护士执业证书遗失补发申请表 （空白文本） 姓名 性别 年龄 贴照片处 身份证号码： 工作单位名称： 联系地址： 联系电话： 护士执业证书编号： 申请补发理由： 本人声明如下：遵守诚实守信准则，所填写内容及提供的申请材料均真实有效，如隐瞒有关事实、提供（填写）虚假申请材料（内容）将自愿接受相应失信管理与惩戒措施。 申请人签名： 年 月 日 执业机构意见： 法定代表人 （主要负责人）签名： （公章） 年 月 日 发证地县（市、区）级卫生计生行政部门意见： 经办人签名： （盖章） 年 月 日 卫生计生行政部门终审意见： （盖章） 经办人签名： 年 月 日 ★以下内容请申请人认真阅读后填写： 1.申请人已知悉并认同以下事宜： ☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交或者邮寄申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后领取（或交邮）行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。 （2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。 2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）： □（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取 ； □不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！） □通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件。 □（2）申请材料原件□已在行政审批窗口现场提交 □将在网上申请预审通过后邮寄提交，请快递邮寄至以下地址 ： （邮政编码： ），收件人： ，收件人联系手机（电话）： 申请人签名： 日期： 年 月 日 37