孙桂珍病例.doc

住 院 病 历 姓名: 孙桂珍 性别:女 年龄: 68岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:其他 籍贯:吉林省长春市 住址:长春市 入院日期:2004年6月30日 记录日期:2004年6月30日 病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠 病 史 主诉 阵发性胸闷、心悸、气短、喘息10余年，加重伴咳嗽、咳痰，全身乏力、大汗半月。 现病史 病人于10年前开始出现阵发性胸闷、心悸、气短，发作时同时伴有心前区不适，每次持续几秒钟左右，多在活动后出现，曾就诊于医大医院，诊断为“缺血性心脏病”，并入院治疗（具体不详）。于半月前，患者有活动后胸闷、心悸、气短等症状再次加重，并有大汗、四肢乏力，咳嗽、咳痰。病程中患者睡眠一般，无发热，无抽搐，饮食尚可、二便如常。 既往史 既往有慢性咳嗽、咳痰、喘息病史40余年，每年冬、春季发作，每次持续三个月以上。2年前因胆囊结石曾行胆囊切除术。否认糖尿病，否认肝炎、结核病史。 系统回顾 头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无呼吸困难，有咳嗽、咳痰、无咽痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：有胸闷、有心悸、有气短、有心前区不适、无下肢水肿、腹水，无头晕、头痛，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、无尿痛，无腰痛、血尿、尿量增多，无排尿困难，无颜面水肿，无夜尿增多，无水肿。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进、食欲减退，无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛，有心悸、无视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无双手震颤、性格改变，无明显体重变化。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统：有乏力，无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕，无晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史 出生并生活在长春市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认性病及冶游史。否认爱人有性病及冶游史。 婚姻史 23岁结婚，配偶健康。 家族史 父母已故，原因不详。 体 格 检 查 体温36.5℃ 脉搏80 次／分 呼吸 20次／分 血压 120/80mmHg 一般状况 发育正常，营养正常，表情紧张，自主体位，步态缓慢，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜 皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，毛发稀疏，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸， 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部 头形正常，头发稀疏，有光泽，分布均匀。头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.0cm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。 耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。 鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体无肿大，咽部无充血红肿，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓对称。呼吸平稳，节律规整。乳房饱满，无硬结。 肺脏： 视诊 呼吸运动对称。 触诊 肋间隙增宽，呼吸动度均等，双肺语音震颤轻度减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊 呈过清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为6cm。 听诊 双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊 心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米，搏动范围直径约1.5cm。 触诊 心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩诊 胸骨扣击痛阴性，心界正常。心脏相对浊音界如下 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2.5 2.5 3 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 3.0 4.0 5.5 8.5 注：锁骨中线与前正中线之间距离为9.0cm。 听诊 心率80次/分, 节律整，第一心音减弱，A2P2，未闻及额外心音和病理性杂音，无心包摩擦音。 桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉无脉搏短脉，脉率80次/分。 周围血管征 无毛细血管