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慢行肾衰Ⅴ期—— 腹透及血透护理 307病区护理查房 病史简介 腹膜透析 血液透析 个体化护理方案 —病程介绍 患者陈**，男，64岁。患者因“反复泡沫尿伴夜尿多18尿，尿量减少十一月余”入院。 入院诊断：1.慢性肾脏病5期（血肌酐最高达1000umol/L以上，计算eGFR 小于15ml/min) 2.肾性贫血 3.高血压病3级（很高危组） 4.2型糖尿病 5.高尿酸血症 6.右前臂动静脉造瘘术后 7.右侧腹股沟疝无张力修补术后 8.胆囊切除术后 ,10年 患者18年前无明显诱因出现泡沫尿，至我院门诊查肾功能血肌酐130umol/L，尿蛋白+，仅予“保肾,开同片”口服，此后15年患者血肌酐波动于140-240umol/L之间，反复就诊，间断药物口服。近几年血肌酐进行性升高，2008年血肌酐461umol/L，09年500umol/L，10年升至684umol/L，患者开始住院从腹膜透析开始等一系列治疗。 既往史：高血压病18年，血压最高达210/124mmHg。（现口服倍他乐克、美卡素、尼福达，血压控制一般，以凌晨升高明显。）05年始行胆囊切除术，之后陆续行动静脉造瘘术，腹股沟疝修补术等，13年确诊2型糖尿病。 现病情：神清，精神可，体位自主，慢性病容，面色灰黯，生命体征平稳，右前臂动静脉瘘可触及震颤，闻及血管杂音，隔日行血液透析治疗，24尿量100ml/d左右,BP:119-195/84-105mmHg波动。 腹膜透析并发症 动静脉内瘘 是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。 理想的动静脉内瘘 能提供足够的血流量（＞300ml/min），又不至于发生动脉瘤和血栓形成； 位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。 动静脉内瘘术后护理 1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏 位置。 2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境， 衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受 压，有利于肢体血液回流。 3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、注意观察手术部位有无出血等异常。 5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。 动静脉内瘘术后护理 6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及时处理。 7、术后约10－14天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。 内瘘血管的早期干预 术后12小时在专业护士的指导下进行“健瘘操”锻炼，初期不主张病人自行进行，防止出现意外。 内瘘血管的早期干预 避免各种缩血管因素的刺激 寒 冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖。 出 汗：避免脱水过多、低血糖等。 低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压 药。 疼 痛：避免剧烈运动、外力撞击。 压 迫：衣服宽松，睡姿正确。 “健瘘操”培训方法 术后2小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前 臂做上举运动50次，每2小时重复一次。 术后24小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻微运动100次，每2小时重复一次 术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时重复一次，必要时间断阻断血管，促进“瘘”的成熟。 成功的动静脉内瘘 手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为“猫颤”。 动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。 动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。 动静脉内瘘失败的原因 健康因素： 由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成。 动静脉内瘘失功的原因 动静脉内瘘维护不当： *血容量不足，低血压导致血栓形成，内瘘闭塞 *穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断 *过早使用 内瘘的并发症 1，穿刺、压迫不当的皮下血肿 2，抗凝剂使用量不足、低 血压造成的血管闭塞 3，出血 4，感染 5，假性动脉瘤 发生血肿的处理方法 常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。 压迫 一旦出血立即在