2016年上海市中小企业服务机构申报表（4张表）.doc

附件1 2016年上海市中小企业服务机构申报表（4张表） 申报单位名称（公章）： 　 一、机构基本情况 申报类别： 综合服务机构（ ） 专业服务机构（ ）具体类别： 中类： 组织机构代码: 　 　 注册日期： 单位性质： 　 法人代表姓名： 身份证号： 负责人姓名： 身份证号： 联系地址： 邮政编码： 联系人： 办公电话： 手机： 传真： 电子邮箱： 网址： 其中：主要投资方名称 性质 投资比例％ 注册资本： （ ）万元 　 　 　 　 　 　 　 服务场地： 面积：（ ）平方米。其中，自有：（ ）平方米，租用：（ ）平方米 仪器、设备台（套）： （ ）台（套） 专职人员： （ ）人。其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员：（ ）人（不重复计算），占总人数：（ ）% 二、机构运营管理情况（单位：万元） 年度 营业收入 其中： 服务收入 资产总额 利润总额 上缴税金 服务中小企业户数 服务中小企业次数 服务满意度% 2015年 　 　 　 　 　 　 　 2014年 　 　 　 　 　 　 　 2013年 　 　 　 　 　 　 　 　 三、机构服务能力及业绩情况 1、专业服务资质 获得专业服务资质情况（名称、获得时间等） 2、主要服务产品和内容 　 3、主要服务效果 　 4、公益性服务情况　 公益性服务或低收费服务占总服务量的：（ ）%　 5、组织带动社会服务资源能力：集聚其他服务机构 （ ）家 签订合作协议的单位名称及主要开展服务情况 　 　 其他合作单位名称及主要开展服务情况 　 　 6、管理制度 业务管理制度名称 内部管理制度名称 7、政府响应情况 参与市级 活动情况 　 参与区级 活动情况 　 参与其他 活动情况 　 四、政府支持情况等 1、获得区级及以上部门资助，及表彰（授予的荣誉证书或证明）情况 　 2、区级及以上部门认定为中小企业公共服务平台、服务机构等的文件名及文号 　 3、媒体报道情况 　 服务机构专职人员基本情况表 序号 姓名 年龄 职务/岗位 学历 职称 资格证书 服务机构主要服务仪器设备及软件清单 序号 名称 数量（台套） 购买时间 购买价格 处于行业水平（高中低） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 服务机构主要服务对象名单及服务评价表 序号 服务企业名称 联系人 手机 地址 服务内容 简述 用户满意度（服务质量、价格、态度） 很满意 满意 一般 不满意（原因） 差 （原因）