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L型锁定板固定治疗Pilon骨折【摘要】 目的 探讨L型胫骨远端前外侧锁定板固定治疗Pilon骨折的临床疗效。方法 对25例新鲜有移位的Pilon骨折采用切开复位L型胫骨远端前外侧锁定板内固定治疗。结果 25例患者，随访5～20个月，平均11个月。25例骨折均愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均45个月。参照Mazur制定的踝关节功能评分标准，本组25例中，优22例，良2例，可1例。优良率96%。结论 切开复位L型胫骨远端前外侧锁定板内固定治疗新鲜Pilon骨折能获得较满意的骨折复位固定和临床疗效。 【关键词】 Pilon骨折；锁定板；内固定 1 资料与方法 11 一般资料 本组共25例，男17例，女8例；年龄19～58岁，平均34岁。致伤原因：坠落伤7例，交通事故伤10例，摔伤5例，重物砸伤3例。闭合损伤22例，开放损伤3例。受伤至手术时间为1～8 d。 12 分类 按RuediAllgower［1］分类方法，Ⅰ型：骨折呈裂纹状，但关节面没有明显移位；Ⅱ型：骨折处关节面有明显移位，但无粉碎；Ⅲ型：关节面不仅严重粉碎骨折，并且有明显移位。本组Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。其中22例合并有腓骨骨折。 13 手术方法 在腰麻或硬膜外麻醉下进行。气囊止血带止血。其中开放性骨折者常规进行仔细彻底清创。合并腓骨骨折者首先行外侧纵行切口，暴露出腓骨骨折端，直视下复位，应用钢板或腓骨远端解剖板固定骨折，先恢复腓骨正常长度；然后在踝关节正前方纵行切开皮肤，经胫前肌腱鞘的内侧缘分离，避免切开胫前肌的腱鞘，在踝关节上方分离充分暴露胫骨下段骨折，切开踝关节的关节囊，显露出胫骨远端的关节面。先将较大的骨折块与胫骨近折端复位并用克氏针临时固定，恢复骨折的长度，为较小的骨折块复位提供参考；然后将塌陷移位的关节面与其相连的松质骨一起向下整体撬拔整复，直视下将骨折块和关节面复位。骨折与关节面对位满意后，用L型胫骨远端前外侧锁定板固定，如果骨缺损较多，固定前取自身髂骨松质骨充分填塞植骨，C型臂X线机透视以证实骨折复位满意、关节面平整及内固定位置良好后缝合切口。如固定牢固，1 d后即开始行主、被动踝关节功能锻炼。22例闭合骨折中20例均能直接闭合切口。2例行减张缝合，皮肤均Ⅰ期愈合，3例开放损伤中，2例皮肤均Ⅰ期愈合，1例行创面植皮术后痊愈。 2 结果 本组25例患者，随访5～20个月，平均11个月。25例骨折均愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均45个月。参照Mazur［2］制定的踝关节功能评分标准，优：92分，踝关节没有肿张和疼痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节有轻微的肿痛，步态正常，踝关节活动度可达正常的3/4；可：65～86分，踝关节活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，需服用抗炎镇痛药，正常步态，；差：小于65分，踝关节肿胀，行走或静息时疼痛，踝关节活动度仅为正常的1/2，跛行。25例中，优22 例，良2例，可1例。优良率96%。 3 讨论 31 损伤机制 Pilon骨折是因高处坠落、车祸、滑雪或绊脚前摔等引起，胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力作用胫骨远端关节面，造成胫骨远端波及关节面的压缩性或爆裂性骨折。轴向暴力或扭转暴力两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同。轴向作用力是高能量暴力，其引起的Pilon骨折常造成关节面塌陷，干骺端骨质粉碎分离，软组织损伤较重，大部分合并有腓骨骨折，预后差，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，干骺端性骨折及软组织损伤较小，关节面破坏不严重，腓骨不一定发生骨折，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。踝关节受伤时的位置与骨折类型密切相关，当跖屈时较大的骨折块在胫骨后方；中立位受垂直轴向暴力时，造成前、后踝大游离骨块的“Y”型骨折或者整个关节面破坏；背伸位时在距骨作用下，使胫骨前部和胫骨骨折；外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折；内翻位时，可出现内侧骨折；在扭转和轴向两暴力联合作用下，干骺端多呈粉碎性骨折，同时伴有关节面嵌插，踝关节可脱位，关节变得非常不稳定。 Bartlrtt等(1999)认为，Pilon骨折的特征是：(a)胫骨远端干骺端的骨折波及踝关节面，并有不同程度的嵌插；(b)常呈粉碎、不稳定性骨折，有关节软骨损伤、关节面不平；(c)可涉及内、外、后踝骨折；（d)75%～85%可伴有腓骨骨折［3］。有文献报道，Pilon骨折在下肢骨折中约占1%～10%［4］。 32 治疗方法的选择 目前的观点是无移位的Pilon骨折仅适用于非手术治疗(石膏固定或跟骨牵引)。对于有移位的Pilon骨折则应采用切开复位固定的方法。Ruedi［5］提出Pilon骨折内固定步骤主要包括：(a)复位固定恢复腓骨的长度；(b)重建胫骨远端关节面；(c)干